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西药部分 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XA 消化道和代谢方面的药物 XA10 糖尿病用药 XA10B 降血糖药物，不含胰岛素 XA10BJ 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物 乙 TX01 利拉鲁肽 注射剂 410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔） 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 乙 TX02 替格瑞洛 口服常释剂型 8.45元（90mg/片） 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。 XB01AD 酶类 乙 TX03 重组人尿激酶原 注射剂 1020元（5mg（50万IU）/支） 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 XB02 抗出血药 XB02B 维生素K和其他止血药 乙 TX04 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 5780元（1mg（50KIU）/支） 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 XC 心血管系统 XC01E 其他心脏疾病用药 乙 TX04 重组人脑利钠肽 注射剂 585元（0.5mg（500U）/瓶） 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。 XC03 利尿剂 XC03X 其它利尿药 乙 TX06 托伐普坦 口服常释剂型 99元（15mg/片） 168.3元（30mg/片） 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 XC09C 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙 TX07 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7.05元（240mg/片） 3.04元（80mg/片） XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01X 其他抗菌药 XJ01XD 咪唑衍生物 乙 TX08 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶） 限二线用药。 XJ02 全身用抗真菌药 XJ02A 全身用抗真菌药 XJ02AC 三唑类衍生物 乙 TX09 泊沙康唑 口服液体剂 2800元（40mg/ml 105ml/瓶） 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01X 其他抗肿瘤药 XL01XC 单克隆抗体 乙 TX10 曲妥珠单抗 注射剂 7600元（440mg（20ml）/瓶） 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 乙 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元（100mg（4ml）/瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 乙 TX12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元（10ml：50mg/瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 乙 TX13 利妥昔单抗 注射剂 2418元（100mg/10ml/瓶） 8289.87元（500mg/50ml/瓶） 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 XL01XE 蛋白激