新版严重精神障碍发病报告卡和出院信息单.docxVIP

附件 1 严重精神障碍患者发病报告卡 送诊主体（可多选） 送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在机构 3 公安机关 4 患者本人 5 其他 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日 疾病名称： ICD-10 编码： 本次入院原因：1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 填卡医师： 填卡日期： 年 月 日 报告单位及科室： 联系电话： 患者信息完整性：1 完整 2 不完整 患者姓名： （联系人姓名： 电话： ） 性别：1 男 2 女 身份证号码： 出生日期： 年 月 日 户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 职业： 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 初次发病时间： 年 月 日 填表说明： 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。 卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。 患者