神经源性膀胱诊断治疗指南.ppt

2、治疗原则 ①首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主 ②选择治疗方式，选择应遵守先保守后外科的次序，遵循逐渐从无创、微创、再到有创的循序渐进原则 ③单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确下尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义 ④神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应定期随访 3、常用治疗方法 常用保守治疗方法 口服药物治疗 手术治疗 常用保守治疗方法 手法辅助排尿 康复训练 导尿治疗 外部集尿器 腔内药物灌注治疗 电刺激 针灸 手法辅助排尿 扳机点排尿 Crede 手法排尿 Valsalva 排尿 禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。 康复训练 膀胱行为训练 盆底肌肉锻练（Kegels 训练和阴道道重力锥训练） 盆底生物反馈(biofeedback） 导尿治疗 间歇导尿 留置导尿和膀胱造瘘 口服药物治疗 (1)治疗逼尿肌过度活动的药物 M 受体阻断剂：托特罗定、索利那新 磷酸二酯酶抑制剂(PDE5I):西地那非、伐他那非、他达那非、阿伐那非 (2) 治疗逼尿肌收缩无力的药物 M 受体激动剂：氯贝胆碱 胆碱醋酶抑制剂：溴地斯的明 (3) 降低膀胱出口阻力的药物 α受体阻滞剂：坦索罗辛、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和奈哌地尔 (4) 增加膀胱出口阻力的药物 α受体激动剂：米多君 (5) 减少尿液产生的药物 去氨加压素 手术治疗方法 治疗储尿功能障碍的术式 治疗排尿功能障碍的术式 同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式 尿流改道术式 A 型肉毒毒素膀胱壁注射术 药物等保守治疗无效、但膀胱壁尚未严重纤维化的神经源性逼尿肌过度活动患者。 A 型肉毒毒素尿道括约肌注射术 外括约肌：保守治疗无效的逼尿肌-括约肌协同失调DESD 患者 内括约肌或膀胱颈：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌(膀胱颈)松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND) 等治疗。 根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀脱有不同的临床表现。此外，神经源性膀脱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭 下尿路(膀脱和尿道)有两个主要功能:在适当的时机进行储尿和排尿。 脑桥上病变由于损伤了大脑的抑制中抠，大脑皮质无法感知膀脱充盈，不能随意控制储尿和排尿，往往出现逼尿肌过度活动(DO)，临床上多表现为尿失禁，上尿路损害小。PVR：残余尿。慨上脊髓损伤患者，中枢调节排尿的下行通路被阻断，这种协 调膀脱、肠道、括约肌功能的反射通路因此被打乱。排尿骶反射中枢受损、或者相关外周神经受损，均可累及支配膀脱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致通尿肌反射及收缩力减弱或消失、和(或)尿道内外括约肌控尿能力减低， 出现排尿困难或尿失禁 国际尿控协会(ICS) 神经源性膀脱患者下尿路功能障碍的分类方法可采用Madersbacher 及ICS 分类方法，上尿路及下尿路功能障碍的分类方法可采用廖氏神经源性膀脱患者全尿路功能障碍的新分类方法 如 3是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大使失禁等 其中，首要目标是保护肾脏功能、使患者能够长期生存;次要目标是提高患者生活质量。研究已证实脊髓损伤患者的首要致死原因是肾功能衰竭因此保护上尿路功能至关重要 这将明显降低此类患者源于泌尿系统并发症的致死率。 对已经接受尿道括约肌切断术、A 型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀脱出口阻力治疗的患者，可通过Crede 手法和Valsalva法促进排空。由于辅助排尿可能导致膀脱压力超过安全范围，故实施这类辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确上尿路功能状态，除外膀脱输尿管反流，以确保其安全性 :膀脱行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果 间歇导尿(IC) 是膀脱训练的一种重要方式，膀脱间歇性充盈与排空，有助于膀脱反射的恢复。间歇导尿适应证是逼尿肌活动性低下或收缩力减弱的患者、或DO 被控制后存在排空障碍的患者。 M 受体激动剂药物(氯贝胆碱)及胆碱醋酶抑制剂药物(澳地斯的明)虽然可以改善逼尿肌收缩力、增强膀脱排空，但因其频发、严重的副反应，因此没有常规用于临床。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的 首选治疗 米多君。可增加膀脱出口阻力，但无证据支持其在神经源性膀脱治疗中的有效性。 目前尚无有效的口服药物能够抑制尿道外括约肌的过度活动 神经源性膀胱诊断治疗指南 一、定义 神经源性膀胱(neurogenic bladder, NB)