锡林郭勒盟工伤工劳动能力鉴定申请表.docVIP

工 伤 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照 片 工伤认定决定书编号： 身份证号： 联系电话（必填一项）： （手机） 联系地址： 单 位 情 况 用人单位： 用人单位联系人及电话： 联系地址： 是否参加工伤保险 □是 □否 工伤保险经办机构联系地址： 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定 □2.再次鉴定 □3.复查鉴定 □4.停工留薪期（延长） □5.护理依赖 □6.配置辅具确认 □7.医疗依赖 □8.因果关系 申请主体（请在□内打√单项选择） □1、用人单位 □2、工伤职工或其近亲属 □3、社保经办机构 申请事项：