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医院医疗不良事件报告表 医院医疗不良事件报告表 报告日期：年月日时分 事件发生日期：年月日时分 A. 患者资料 1. 患者姓名： 2. 年龄： 3. 性别：□男 □女 4. 病区床号： 病案号： 5. 临床诊断： 6. 在场相关人员： B. 不良事件情况 6. 事件发生主要经过： 7. 事件发生场所：□急诊 □门诊 □病区 □医技部门 □行政后勤部门 □其他： C. 不良事件类别 □一般事件 □重大事件 □病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 □检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。 □手术事件