2022年手术室上半年不良事件工作总结.docxVIP

大邑志昌骨科医院 2022年手术室不良事件年终总结 一、不良事件汇总 2022年1月—12月手术室共计发生不良事件9起，其中医疗器械不良事件5起，医疗质量安全报告2起，其他不良事件1起。 各类不良事件原因分析及改进措施 1、医疗器械不良事件。 、关节镜头损坏。 、无菌刀片包装质量问题2起。 、组织剪前段断裂。 、可吸收止血夹前端脱离。 、指脉氧坏损。 2、医疗质量安全不良事件2起。 、驱血带包内指示卡未变色2起。 3、其他不良事件 （1）、器械准备不齐全1起。 原因分析： 个别物品生产质量有瑕疵。 个别科室对特殊仪器设备清洗消毒灭菌是流程不严谨。 管理指导缺陷。 个别人员服务流程缺陷。 个别医务人员个人自律性差。 手术医生未严格执行术前一日器械核对。 整改措施 1、损坏的器械联系维修人员维修，在手术进行中的情况下，外借镜头，并要求科室人员与相关科室严格把控交接关，梳理检查交接流程，严格执行特殊器械交接制度。 2、无菌耗材质量问题通知总务科，对一次性医疗物资及时向总务反馈使用及物品质量情况。 3、驱血带消毒为变色问题，立即通知消毒供应室，并使用绷带替换驱血带使用。 4、每月安全会议上加强医务人员自律性的督导、教育。 5、督导医生正确使用手术器械，对老旧器械，及时更换。 6、值班护士当日督促医生及时核对器械商准备的器械，并在手术安排群内核查器械商准备情况