破伤风抗毒素知情同意书与脱敏注射知情同意书.docxVIP

*****卫生院 破 伤 风 抗 毒 素 注 射 知 情 同 意 书 姓名： 性 别 ： 年 龄 ： 诊断： 日 期 ： 告 知 使 用 目 的 尊敬的患者： 感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安 全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种 免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如 为阳性反应可能需对您进行脱敏注射。 脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射 中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。 可 能 发 生 的 意 外 作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性， 在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程 进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责 任 。 不良反应： 1 .过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表 现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血 压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可 缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素 等进行抢救。 2血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、 呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。 一般系在注射后7～14天发病， 称为延缓型。亦有在注射后2~4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使 用钙剂或抗组织胺药物， 一般数日至十数日即可痊愈。 患者本 人或亲 属及其 关系人 意见 我(我们)已经清楚了解该护理技术操作规程和破伤风注射的必要性和可能发生 的后果，本人自愿接受并同意进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表 示理解。 患者或亲属签名： ;与患者关系： ;电话： 年 月 日 医生、护士陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 护士签名 日 期 * * * * * * 卫 生 院 破 伤 风 抗 毒 素 (TAT) 脱 敏 注 射 知 情 同 意 书 尊敬的患者： 感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 经我院诊断，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注 射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗 原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结 果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。 脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。在 脱敏注射中及注射后30分钟内，请务必不要离开注射室，我院会严格按照 有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍 有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死 亡。 作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个 体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将 严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您 机体损害、损失，我院将不承担责任。 患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解： 2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射： 患者或亲属签名： 与患者关系： 医生签名： 护士签名： 日期： 年 月 日