尿激酶静脉溶栓治疗 知情同意书.docxVIP

急性中风静脉注射尿激酶知情同意书 您或您的亲人或委托人，脑部发生了严重的病变，医学称为脑梗塞或缺血性脑中风。此 种病变，是因病人脑部的血流被血栓-栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有 方法可以快速地溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部伤害。 现在准备使用一种血栓溶解剂，名字叫尿激酶，是从健康人尿中提得的一种蛋白水解酶， 可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，可溶解血栓。对新鲜血栓效果较好。静注后 半衰期18-27分钟。目前我们没有其它药物可以像尿激酶一样，能有效地治疗急性缺血性脑 中风。脑中风的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。若使用这种血栓溶解剂 将会增加百分之三十三复原的机会。虽然溶栓是目前所能建议的最好治疗方式，但有危险性： 一百个使用溶栓治疗的病人，将会有十个病人(数倍于不用这种治疗的病人)可能引起脑部出 血的危险。但是，研究显示并不会增加总的死亡率。 我们没有办法保证不会发生严重的脑部或是身体其它部位的出血，但在治疗后，我们 将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。 您的权益绝对不会因为您不愿意接受这项治疗而遭受任何损害，届时我们将会采用其它 的治疗方式。当您签名之后，代表您已了解这项治疗所可能带来的好处和危险性，并且表示 您已同意/不同意接受尿激酶的治疗。 适应症 (在前如有，打 √ ; 无 ， 打 × ) ①年龄在18岁到75岁之间(但有人认为80岁也可以溶栓，有成功例子); ②中风时间明确在6小时内； ③脑功能损害的特征持续存在超过1小时，且比较严重 (NIHSS 7—22 分 ) ; ④临床怀疑是急性缺血性脑中风脑CT 已经排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及 其他明显早期脑梗死改变。 ⑤患者或家属签署知情同意书。 禁忌症： ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃 肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术； ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。目前或过去6个月内有显著的出血 障碍、易出血体质。 ⑤ 已口服抗凝药，且 INR1.5;48 小时内接受过肝素治疗 (aPTT 超出正常范围)。 ⑥ 血小板计数100,000/mm3, 血糖2.7mmol/L(50mg) 或400 mg/dl. ⑦ 血压：收缩压180mmHg, 或舒张压100mmHg。 ⑧ 妊娠，中风发作时并发癫痫 ⑨活动性内出血 ⑩输注本药前，缺血性发作的时间已超过6小时或症状发作时间不明。 (11)输注本药前，急性缺血性中风的症状已迅速改善或症状轻微。 (例如NIHSS6 分 ) ② 临床(例如 NIHSS25) 及/或适当之影像术评估为严重之中风(计算机断层大于1/3 中大脑动脉灌流区之低密度变化) (3)颅内肿瘤、动静脉畸形或血管瘤。易出血之肿瘤，心脏等肿瘤组织脱落导致的脑栓塞， 夹层动脉瘤导致的脑梗塞，动脉瘤，静/动脉畸形。 (14)中枢神经系统损害之病史(肿瘤、血管瘤、颅内或脊柱的手术)。 (5)过久的或创伤性的心肺复苏术(超过2分钟)、过去10天内曾对无法压制之部位施行 血管穿刺(如锁骨下静脉或颈静脉穿刺)。 (16)严重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝门脉高压(食道静脉曲张)及急性肝炎。急性胰腺 炎。最近3个月内曾患胃肠道溃疡。 (17)出血性视网膜病变，如糖尿病性(视觉障碍可能为出血性视网膜病变的指标)或其它出 血性眼疾。 (8)细菌性心内膜炎，心包炎。 (9)其它(例如在排除条件未提到但会增加出血危险的状况，如血液透析患者、严重心衰竭 或身体太衰弱者) 并发症 ① 药物过敏。 ②出血(颅内、内脏、皮下等)。 ③溶解血栓治疗后神经功能不能恢复或仅有部分恢复，遗留瘫痪、失语、痴呆、癫痫等后 遗症。 ④溶栓治疗无效； ⑤出血等情况，如需进一步诊断治疗， 一切费用自行负责，与医院无关。 ⑥其他目前不能预知的一切意外情况，如血管溶栓成功后再闭塞。 我们已经充分理解以上适应症、禁忌症各项的含义，和溶栓的必要性、危险性、可能发 生的并发症及意外等，经过慎重考虑后，对可能发生的问题能够理解，现签字按手印表态 如下： □同意自己承担风险，接受治疗 解释地点 □不同意接受治疗 病人姓名： 解释医师： 立同意书人： 解释时间： 年 月 日 时 分 与病人之关系： 日 期： 年 月 日 时 分 见证人签名： 日 期： 年 月 日 时 分