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高处作业票(参考)
高处作业申请表
申请部门:
作业地点:
作业人:
监护人:
作业时间:从年月日时分至年月日时分
主要危险分析:触电、坍塌、高处坠落、火灾、机械伤害、物体打击、其他伤害
确认人签名:
确认各项准备措施和要求基本完成。
主要安全措施:
我已理解本许可证的各项要求,我将遵守职责并在工作中执行以下措施:
1. 作业人员身体符合要求。
2. 作业人员着装符合要求。
3. 作业人员佩戴安全带。
4. 作业人员携带工具袋。
5. 现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6. 垂直分层作业时中间有隔离措施。
7. 梯子或绳梯符合安全规范。
8. 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定
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