ERCP诊治指南解读.pptxVIP

ERCP诊治指南解读第1页/共58页 ERCP诊治指南中华消化内镜学会ERCP学组制定国内21位专家参与修订,历时1年余3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海）参考国内外文献、专家经验、国内实际情况第2页/共58页 ERCP诊治指南第3页/共58页 总 论General principles第4页/共58页 1.疗效与风险ERCP已成为较为成熟的微创介入技术经乳头胆管插管的成功率95%清除胆总管结石的成功率90%缓解梗阻性黄疸的成功率85%第5页/共58页 1.疗效与风险(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) 第6页/共58页 1.疗效与风险患 者 因 素操作因素年轻患者消化道重建肝门部肿瘤肝肾功能失代偿反复胰腺显影女性乳头旁大憩室免疫抑制晚期肿瘤乳头预切开胆红素正常其他心肺合并症胰腺括约肌切开胆管不扩张肝硬化重症胰腺炎括约肌测压可疑SOD凝血功能异常(乳头气囊扩张)有PEP史(初学者操作)已知的风险因素第7页/共58页 1.疗效与风险--- 推荐意见严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以达到目的的ERCP不主张实施单纯诊断性ERCP对高危病例应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等）第8页/共58页 2.条件与准入合法医疗单位，多学科协同有一定的工作保有量（≥ 100 例次/年）设施完备，设备器械俱全主要操作者 - 接受规范化专业技术培训 - 完成100例ERCP、30例EST - 选择性插管成功率达≥ 80% - 年ERCP工作量≥40例次的ERCP - 参加学术活动，更新知识第9页/共58页 2.条件与准入推荐意见建立多学科（内、外、麻醉、影像等）合作机制根据难易程度，实施分级操作第10页/共58页 3.术前准备3.1 知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的结果存在的风险委托人签署“理解操作风险，同意行ERCP。”第11页/共58页 3.术前准备3.2 凝血功能检查血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID 应停药5~7d服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药7~10d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素第12页/共58页 3.术前准备3.2 预防性抗生素应用无需ERCP前常规应用抗生素 ① 已发生胆道感染/脓毒血症 ② 肝门部肿瘤 ③ 器官移植/免疫抑制患者 ④ 胰腺假性囊肿的介入治疗 ⑤ 原发性硬化性胆管炎 ⑥ 有中-高度风险的心脏疾病患者第13页/共58页 3.术前准备3.2 预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用PEP高危患者应用？第14页/共58页 3.术前准备3.2 镇静与监护俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位清醒镇静、深度镇静、全麻吸氧与生命体征监护深度镇静/全麻由麻醉医生实施第15页/共58页 3.术前准备 --- 推荐意见建议有条件的单位开展深度镇静下ERCP操作，并由麻醉医生负责实施建议疑难患者进行术前讨论（多学科）第16页/共58页 4.术后处理并发症的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD出血：内镜治疗、放射介入、手术第17页/共58页 4.术后处理引流管的管理鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定第18页/共58页 4.术后处理 --- 推荐意见 采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切观察直至患者清醒切实做好ERCP术后患者的病情观察,及时发现可能的并发症,尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项第19页/共58页 胆总管结石的ERCP诊治The role of ERCP in patients with common bile duct strones第20页/共58页 5.胆总管结石的诊断胆总管结石的临床诊断流程第21页/共58页 6.病例选择第22页/共58页 6.病例选择 --- 推荐意见单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/ EST胆管取石合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（72 h）行紧急