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放射科常用医疗知情同意书 1、CT增强检查知情同意书 医院CT增强检查知情同意书 患者姓名 性别 年纪 出生日期 放射科号 科室 病床号 病历号/门诊号 CT增强检查介绍 在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度靠近时，形成的 CT图像自然对照度低， 病变组织不易显示，这样纯真 CT平扫容易遗漏病变；而 CT增强扫描，是指经静脉注入 含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织构造及病变性质，由 于含碘造影剂的散布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对照度增加， 两者之间的界限也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。此外 CT增强扫描还有利于鉴识病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下， CT 增强检查是安全的。 CT增强检查潜在风险和对策 医生见告我CT增强检查期间可发生的一些风险， 有些不常有的风险可能没有在此列 出，详细的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生议论有关我 CT 增强检查的详细内容，如果我有特殊的问题可与我的医生议论。 1、我理解CT增强检查存在风险。 2、我理解不同患者拥有个体差别，存在以下风险： 1）CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反响，但极少数患者 由于特异体质或各样预先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反响，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反响详细表现有： ①轻度反响：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反响：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音沙哑等；③重度反响：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 2）CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内迅速大量注射)，当患者血管较细小或较柔弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织空隙内，惹起局部水肿、疼痛，极少 数严重者可致使局部组织坏死等。 3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往居心脑血管疾病的患者。 3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提早见告医生并禁止使用增强检查。 4、我理解过敏反响多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再走开医院，如出现上述造影剂风险应实时见告医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 5、我理解如果出现CT增强检查的不良反响，医生将积极赐予相应处理，患者家眷 1 应予以理解和配合。 6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢 进等疾病、高龄、过敏体质、过分紧张忧虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分见告医师并慎重评估，应有家眷或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。 8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确 诊断的可能性。 特殊风险或其余高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能碰到的风险、意外及预先不可预知的情况，并且解答了我对于增强检查的有关问题。 我同意在检查期间医生能够根据我的详细情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学惯例予以处理。 我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。 我理解在检查达成后应补交增强造影有关费用。 我并未获得CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的承诺。 患者署名署名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此署名： 患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈述 我已经见告患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者对于此次检查的有关问题。 医生署名署名日期年月日 2 2、MRI增强检查知情同意书 医院MRI增强检查知情同意书 患者姓名性别年纪出生日期 放射科号科室病床号病历号/门诊号 MRI增强检查介绍 在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度靠近时，形成的MR图像自然对照 度较低，病变组织不易显示，这样纯真MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是 指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织 构造及病变性质，由于含钆造影剂的散布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之 间的图像对照度增加，两者之间的界限也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病 变的范围及边界。此外MR增强扫描还有利于鉴识病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。 MRI增强检查潜在风险和对策 医生见告我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的情况根据不同患者的情况有所