育龄妇女叶酸发放及随访登记表.docxVIP

附 表 2  叶 酸 发 放 及 随 访 登 记 表 姓名 年龄 家庭住址：内蒙古自治区 盟市 旗县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例 ② 自然流产 例 ③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ） 是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月） ② 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 ① 是 ② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 发放登记 发放登记 随访登记 叶酸 发放时间 是否怀孕 孕周 领取人 签字 随访时间 是否服完 随访者 第 1 瓶 第 2 瓶 第 3 瓶 第 4 瓶 第 5 瓶 第 6 瓶 第 7 瓶 第 8 瓶 随访婴儿结局 本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日婴儿情况：性别： ① 男 ② 女 是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无结局：①存活 ②死胎 ③死产 ④七天内死亡 随访者 单位 注：本表供承担项目的各级医疗卫生机构对育龄妇女发放叶酸和随访登记使用。高危待孕妇女左上角圆圈内画√ 填表说明 待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 每例待孕妇女填写 1 张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1 瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。 医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访， 直至该待孕妇女怀孕的头 3 个月结束，并作登记。 该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。 每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。 “孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”， “是否服完”填“否”或“是”。 附表 5  年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表 姓名年龄预计怀孕时间是否签定 姓名 年龄 预计怀孕时间 是否签定 知情同意书 随访情况 领取瓶数 怀孕时间 孕前 3 个月～孕早期共 少瓶（天） 注：此表由医疗保健机构留存。 附表 7 项目县基本情况表 省（自治区、直辖市） 区县 统计时间： 年 基本情况 全县面积 平方公里， 全县人口数 ，育龄妇女数全县 GDP 万元，全县农民年人均纯收入 元 乡镇数 ，其中：中心乡镇数 行政村数 资金投入 总拨款 万元， 县级投入资金 万元 培训情况 参加国家级和省级培训班 次, 参加人员 人次举办县级培训班 次, 参加人员 人次 乡村例会培训 次, 参加人员 人次 健康教育 项目拨款 万元， 支出金额 万元 宣传材料数量 万份， 宣传材料种类 种 （名称 ） 电视、广播 次， 宣传栏 期， 标语 条， 宣传活动 次 其他（请注明） ５．监督指导 省级到本县督导 次， 督导乡镇数 县级督导 次， 督导乡镇数 叶酸发放 发放的待孕妇女 人，其中：普通待孕妇女 人，高危待孕妇女 人， 本年度共收到省级发放的叶酸 瓶，共发放叶酸 瓶。 填表说明 一、报告人员：由县卫生局或指定的县妇幼保健机构负责。二、报表统计时限： 每年填报 1 次。统计时限为上一年度第四季度和本年度第一、二、三季度，如此表中需要从其他相关部门或机构获得的数据可以采用上一自然年度数据。 三、项目解释及填写说明 全县人口数：指上一年度底该县在册的总人口数，本数据应从统计局获得。 育龄妇女数：指上一年度底该县在生育年龄（15～49 岁）范围内的妇女数。不论是否结婚，均应计算在内。 全县 GDP：指上一年度全县的国民生产总值。 农民年人均纯收入：指上一年度全县农村常住居民家庭总收入中，扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分人均收入。包括从事生产性和非生产性的经营收入，取自在外人口寄回带回和国家财政救济、各种补贴等非经营性收入；既包括货 币收入，又包括自产自用的实物收入。但不包括向银行、信用社和向亲友借款等属于借贷性的收入。 5。督导次数：指有计划组织的一轮监督检查计为1 次。 6．督导的乡镇数：指全年接受过 1 次及以上该级别的监督检查的乡镇数，此指标是为了解各级监督检查的覆盖面。督导的乡镇数小于全县的乡镇总数。