1老年人入院评估.docxVIP

1老年人入院评估 老年人入院评估表 姓名： 性别： 出生年月： 婚姻状况： 住址： 身份证号码： 监护人（家属）姓名： 与入住老人关系： 联系电话： 一、一般检查（√表示正常） 1. 生命体征 体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/mmHg；体重：kg 2. 视力 左：良好√；模糊□ 右：良好√；模糊□ 3. 听力 左：正常√；减退□；严重减退□ 右