胆总管结石护理查房.pptx

目录1 病史简介2 护理查体3 护理问题及措施4 疾病有关知识5 诊疗新进展 1.病史简介患者:34床 性别:女 年龄:77岁 姓名：吕友英 住院号:201522540患者系上腹痛伴发烧40小时于2023年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎，心律失常，血糖升高病史。测T:38.9℃ ，P:86次∕分 ，R:21次／分 BP:158／92mmHg。体格检验：神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，上下肢无浮肿。 1.病史简介辅助检验:1.既往上腹部CT示:胆总管结石初步诊疗:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病 1.病史简介7.6项目成果参照值单位血生化总胆红素26.50↑3~24umol/l 直接胆红素18.30↑ 0~10umol/l谷丙转氨酶81.10↑7~40u/l谷草转氨酶116.50↑13~35u/l碱性磷酸酶638.30↑iu/l30~120谷氨酰转酞酶583.70↑u/l10~60 总蛋白54.20↓ 65~85g/l白蛋白31.10↓ 40~553.87~6.16g/lmmol/l葡萄糖11.5↑血常规白细胞 9.73 ↑3.5~9.510^9/L 1.病史简介辅助检验:2.心电图示：房颤 心率84次/分 ST段变化3.我院超声示：胆囊切除 肝内外胆管扩张 胰管轻度扩张4.护理检验：疼痛为阵发性，伴眼黄尿黄。无恶心呕吐。神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛。 1.病史简介患者完善有关检验于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术，但患者入手术室后发觉心率快，最高达190次/分，与患者家眷沟通后，取消手术，请心内科会诊。患者完善有关检验和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术，术后诊疗：胆总管结石。测BP:140／70mmHg P:76次∕分 T:36.3℃ R:20次／分。手术过程顺利，术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压 保持引流通畅、做好标识。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗, 静脉镇痛泵使用中予以吸氧，心电监护，保存导尿，注意观察生命体征，，文氏孔引流及T管引流情况。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液体，保存导尿管一根，引流出淡黄色液体，各予妥善固定、挤压、保持通畅。 1.病史简介主要护理经过7.20 术后严密监护，吸氧，心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗7.21 9:00停吸氧 11:00帮助取半卧位7.22 0:23患者白天至目前尿量600ml，遵医嘱予呋塞10mgiv 9:00文氏引流管拔除，尿管夹闭，镇痛棒拔除 13:00心电监护停止7.23 9：00遵医嘱拔除尿管，小便自解7.24 23:00患者体温38.8℃医嘱予地塞米松10mg静推。现患者保存T管，生命体征平稳，嘱其合适活动。 1.病史简介项目7.207.217.227.23T管200ml200ml 390ml 300ml600ml拔除，小便自解尿管文氏引流管70ml10ml拔除 2. 护理查体1.生命体征2.切口敷料3.引流管情况4.饮食5.活动6.排泄情况7.生活自理能力 3 护理问题及措施术前：7.5 P1：腹痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 I:①亲密观察生命体征及病情变化，如有异常及时报告生。 ②估疼痛旳程度，观察疼痛旳部位、性质 、 发作时间、诱因及缓解旳有关原因。 ③卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。对诊疗明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛2023 7.6 O:患者自诉疼痛缓解。 3 护理问题及措施术前：7.5 15:50 P2 :体温升高(T38.8℃) 与胆管结石梗阻造成急性胆管炎有关 I:①观察患者体温旳变化。 ②予以合适松开盖被 ③予以温水擦浴等物理降温，物理降温 后体温未下降，遵医嘱予以地塞米松5mg iv。 ④检测患者体温变化。7.6 11:00 O:体温36.7℃恢复正常。 3 护理问题及措施术前:7.5 P3 ：有皮肤完整性受损旳危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢造成皮肤瘙痒有关 I:①提供有关知识：胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人有关知识，不可用手抓挠，预防