脓毒症诊断与治疗规范.docxVIP

PAGE PAGE T/CRHA XXX—XXXX PAGE PAGE 1 目 次 前言 Ⅱ 1 范围 1 2 规范性引用文件 13 术语和定义 1 4 诊断 1 5 鉴别诊断 2 6 治疗 3 附录A（规范性）SOFA评分标准 7 附录B（规范性）qSOFA评分标准 8 PAGE PAGE 3 脓毒症诊断与治疗规范 1 范围 本文件规定了脓毒症的定义、诊断、鉴别诊断与治疗的要求。 本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 脓毒症 sepsis 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。 3.2 脓毒症休克 septic shock 脓毒症休克是脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度＞2mmol/L。是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征。 4 诊断 4.1 临床诊断 脓毒症的诊断标准是（满足以下2条）：①确诊感染或疑似感染；②序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA评分）（见附录A）较基线增加≥2分。脓毒症休克的诊断标准是（满足以下3条）：①脓毒症诊断成立；②充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg；③血乳酸浓度＞2mmol/L。 对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）（见附录B）≥2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。 4.2 病因诊断 4.2.1 明确病原微生物类型 脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，一旦怀疑或确诊，应尽快取得临床标本进行微生物检测（参照中华人民共和国卫生行业标准：临床微生物学检验标本的采集和转运）。无菌体液标本如血液、脑脊液、胸腹水等微生物培养结果相对可靠；痰液、尿液、分泌物等标本的培养结果，需结合临床实际情况进行解读，排除定植及污染可能。除此之外，还可以进行血清学、分子生物学、组织学检测以进一步明确感染致病微生物类型。 对感染标本进行涂片、染色、镜检、培养、组织病理检查等是确定致病微生物的常见方法。肺炎链球菌抗原检测、军团菌尿抗原检测等能实现细菌的快速检测；实时荧光逆转录聚合酶链反应（PT-PCR）、荧光聚合酶链反应（PCR）能实现病毒的快速检测；1，3-β-D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）及抗甘露聚糖抗体试验能识别侵入性真菌病。近年来，宏基因组测序技术（mNGS，metagenomic Next Generation Sequencing)通过对临床样本中的DNA或RNA进行测序，可以快速检测出多种致病微生物，包括细菌、真菌、病毒及寄生虫，可以作为传统微生物检验方法的补充。 明确致病微生物也应考虑到宿主因素，应根据宿主因素针对性选择微生物学检测方法。如免疫缺陷或免疫抑制患者合并肺部感染，应进行耶氏肺孢子菌相关检测；畜牧业从业人员发热，应进行布鲁氏杆菌抗体检测；长期慢性低热者，应进行结核杆菌相关检测等。 4.2.2 明确感染部位 根据患者的症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。 4.2.2.1症状及体征 根据典型感染部位的表现初步判断，如咳嗽、咳脓痰提示呼吸系统感染；腹痛、腹肌紧张提示急性腹膜炎；尿频、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系统感染等。 4.2.2.2 影像学检查 应用X线、CT、MRI、超声等影像学检查协助明确感染部位。 4.2.2.3 微生物学检查 某些致病微生物可提示特定部位感染可能，如念珠菌血症患者需进行眼科检查，明确是否存在眼内炎可能。留置中心静脉导管超过48h的患者，怀疑新发感染时，应同时留取中心静脉血+外周血培养，以明确是否为导管相关血流感染。 4.2.2.4宿主因素 高龄、合并严重基础疾病，糖尿病，免疫缺陷患者发生脓毒症时缺乏典型临床表现，增加了判断感染部位的难度。（更完善） 5. 鉴别诊断 5.1 概述 脓毒症需与非感染因素导致器官功能障碍、其他原因引起的休克等相鉴别。 5.2 非感染因素导致器官功能障碍 5.2.1 严重创伤、大面积烧伤、大手术后 严重创伤、大面积烧伤早期、大手术后可导致患者容量不足，心功能抑制，严重缺氧等，进而导致患者出现多脏器功能不全。 5.2.2 噬血细胞综合征 典型患者表现为持续性发热、脾肿大、早期即可出现全血细胞减少，实验室检查显示纤维蛋白原减少、甘油三酯增高、血清铁蛋白升高、血浆可溶性CD25升高、NK细胞活性下降或缺乏等。 5.2.3 系统性红斑狼疮 常见于育龄期女性，最具特征性的症状为面颊