社区人民调解协议书.pdf

社区人民调解协议书 社区人民调解协议书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址， 法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： ________ （男，________岁，户籍地址：________________，身 份证号：___________________）联系电话：__________________ ________ （男，________岁，身份证号：____________，户址： __________________），联系电话：__________________ ________，女，_____族，____年____月____日，身份证： ________________，______省______县______________，联系电话： _____________ 纠纷简要情况： 20_____年____月____日，________镇__________剪刀厂工人 ____ （男，____________岁，_____省_______县____________，身份 证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤 事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡 仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济 补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。 经调解，双方在平等自愿的`情况下达成如下协议： 1、____一次性赔 ____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养 金、丧葬费等各种费用共计人 民币______________万元整 1 / 3 （￥____________元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡 馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。 2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表 已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属 应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行 分配处理，与____无涉。 3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相 关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含 在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔 赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。 4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的 优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如 因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解 决，与____方无关。 5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否 则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%， 并同时追索相关的同期贷款利率。 6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____ 镇人民调解委员会各执一份。 履行协议的时间、地点和方式： ①甲方于 20____年____月____日付乙方人民币 ____万元整 （￥______元）； 2 / 3 ②甲方于 20____年____月____日付乙方人民币 ____万元整 （￥______元）； ③甲方于________________年____月____日、________年____月 ____日、________年____月________日、________年____月____日， 每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________元）。 注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予 在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔 偿金。 当事人（签名或盖章）：________________ 当事人（签名或盖章）：________________ 调解员（签名）：______________________ 见证人（签名）：_________ _____________ ________镇人民调解委员会 ____年____月____日