医疗机构药品医用耗材采购账号申请表.docxVIP

医疗机构药品/医用耗材采购账号申请表 　 　 　 　 　 　 　 　 医疗机构基本信息 医疗机构名称 　 　 医疗机构地址 　 　 医疗机构等级 　 　 医疗机构性质 　 政府办□ 非政府办□ 基层□（是□ 否□ 统一结算） 非基层□ 申请采购项目 药 品□ 耗材□ 联系人姓名（药品） 　 办公电话 　 手机 　 联系人姓名（耗材） 　 办公电话 　 手机 　 各部门审核意见及结果 医疗机构意见及公章： 县（市/区）卫生计生行政部门意见及公章： 年 月 日 年 月 日 市（州）卫生计生行政部门意见及公章： 省卫生计生委经办人意见： 年 月 日 年 月 日 省采平台管理部门审核意见及结果： 年 月 日