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养老院入住老人身体状况评估表 评估表【入住初评】 姓名： 生日： 登记日期： 评估理由： 生命征象： 性别： 年龄： 记录者： 床号： 养（护）字号 健康认知： 中风： 语言障碍： 长期服用慢性药物： 抽烟： 喝酒： 住院状况/日期/原因： 手术情况： 管路： 过去病史： 过敏史/食物/药物/其他： 服药情况/中药： 服药情况/西药： 皮肤： 皮肤完整性： 排便功能： 排便次数： 大便性状/量： 排便形态： 肠音/胀气/硬块： 小便性状/排便情形： 排尿形态： 其他情形/其他： 活动状况： 肌力（左上/左下）： 肌力（右上/右下）： 步态： 肌肉关节/部位： 使用辅具： 辅具适用性： 心肺功