残疾人证申请表式样.doc

残疾人证申请表 ×× 省（自治区、直辖市） ×× 市（地） ×× 县（市、区） 申请人基本情况 姓 名 性别 民族 婚否 贴照片处 （白底2寸近照） 出生年月 籍贯 文化程度 身份证号 现 住 址 户籍登记住 址 邮 编 联系电话 户口类型 1．农业 2．非农业 工作单位 职业工种 单位性质 是否福利企业 1．是 2．否 监护人 姓 名 与其关系 联系电话 工作单位 证件申请类型 1． 新申请 2． 换领申请 3． 补办申请 原残疾证号 申请人或监护人 签 名 年 月 日