“结核性腹膜炎”的临床诊断及治疗方法.pdfVIP

“结核性腹膜炎”的临床诊断及治疗方法 一概述 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径可由腹腔内结核 直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均 可为本病的直接原发病灶。以中青年多见，女性略多于男性，为1.2～2.0 ︰1。女性多于男 性可能是盆腔结核逆行感染所致。 二病因 结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌，主要分为人、牛、 鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型与牛型结核菌株皆是专 性寄生物，分别以人与牛为天然宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对 药物的耐药性可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于单独使用一种抗结核药而较快产 生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。 三临床表现 本病多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有 畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐蔽状态。 1.全身表现 发热与盗汗最为常见，热型以低热和中等热居多，部分患者呈驰张热。渗出型、干酪型病例 或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎 及维生素 A 缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。 2.腹痛 多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在 全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑腹腔结核病灶溃破后引起的急性腹膜炎，结核性腹膜 炎少有穿孔。 3.腹胀与腹水 多数患者有腹胀感，可由结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。患者可出现腹水， 以小量、中等量为多见。腹水量较多时可出现移动性浊音。 4.腹壁柔韧感 柔韧感是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微， 少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。 5.腹部包块 粘连型及干酪型患者的腹部常可触及包块，多位于中下腹部。包块大小不一，边缘不齐，有 时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。 6.其他 部分患者可出现腹泻，粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大可由营 养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。 四检查 1.血象和血沉 部分患者有不同程度的贫血，腹腔结核病灶急性扩散者、干酪型及继发感染者的白细胞计数 可增高，血沉既红细胞沉降率多数增快。血沉也可作为病变活动的简易指标。 2.结核菌素试验 结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。 3.腹水检查 近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时， 指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水动物接种 阳性率可达50%以上。 4.胃肠 X 线检查 钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部 平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。 5.腹腔镜检查 有腹膜广泛粘连者禁忌检查。适用于有游离腹水的患者，腹腔镜可窥见腹膜、网膜、内脏表 面有散在或集聚的灰白色结节，活组织检查可确诊。 五诊断 1.原因不明的发热，持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效。 2.有结核密切接触史或本人有其他肠外结核者。 3.腹壁柔韧感，有腹水或可触及包块者。 4.血沉增速，腹水为渗出液者。 5.X 线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象者。 六鉴别诊断 1.与有腹水的疾病鉴别 （1）肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。 （2）癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞。 （3）缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。 2.与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克隆病等鉴别,合并有肠梗阻、肠瘘及腹膜炎时，应与其他原因引起的急腹症鉴别。 3.与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。 七治疗 1.药物治疗仍依据足量、联合为治疗原则。疗程至少18个月。 2.对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入醋酸地塞米松等药物，可以加速腹水吸收并减 少粘连。 3.对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用 肾上腺糖皮质激素，但不宜长期应用。 4.多数患者可能已接受过抗结核药物治疗。因此，这类患者应选择以往未用或少用的药物， 制订联合用药方案。 5.在并发肠梗阻、肠瘘、化脓性