麻醉学课件-血液病病人的麻醉.pptxVIP

血液病病人的麻醉;外科手术病人中常遇到的血液病情;第一节 麻醉前病情评估;红细胞系统的贫血;白细胞减少与白血病;出血性疾病;血小板增多：①原发性血小板增多症； ②继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后。 血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病 ；②继发性：药物、尿毒症、肝病等。;凝血异常 遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病。 获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。 循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：;对出血性疾病的诊断步骤;根据筛选试验的结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类： ①出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常者，归类为血管因素和（或）血小板因素所致的出血性疾病； ②凝血时间、AFTT、FT、TT中任何 一项延长而其他结果正常者，归类为凝血功能障碍所致的出血性疾病。;常见的出血性疾病的筛选试验;第二节 血液病病人手术的麻醉及围手术期处理;一、麻醉特点;□血液病病人常因病情严重需长期卧床、长期应用激素、或接受放疗和化疗，而致体质虚弱、营养不良和免疫功能低下，因此抵抗力极差，容易并发各种感染。 □慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，容易并发心衰，常不能耐受快速或大量输血，应采取分次小量输血或成分输血以防心衰;血液病病人手术中的另一重要特点是出现异常出血，其诱因较多，应仔细分析并作出正确估计和判断，这常见于以下几种情况： 1．先天性凝血因子缺乏 常见于血友病甲，血友病为遗传性疾病，因血浆凝血因子Ⅷ活力缺陷所致，;治疗主要靠替代疗法，即手术前、后输凝血 因子Ⅷ及冷沉淀物。一般术前应输凝血因子Ⅷ 1 000 U（即20 U/kg），同时静注氢化可的 松100mg。 如血友病合并重度出血而又必须手术时，需补充凝血因子Ⅷ达到正常水平的25%～ 40%时方可进行麻醉和手术。;补充量可按下列公式计算：需补充新鲜血浆量=（拟达到的血浆水平%－实测到的血浆水平%）×血浆容量。血浆容量=体重（kg） ×0.07×（1－血细胞比容%）。例如50kg血液病病人，Hct40%，因手术拟补充凝血因子Ⅷ 达到正常血浆水平???40%，现测得凝血因子 Ⅷ血浆水平为1%，术前需输入新鲜冰冻血浆量=（40%－1%）× 50×0.07×（1－40%） =39%×50×0.07×60%=0.819L，即819ml。;2．原发性纤维蛋白溶解亢进;4．弥散性血管内凝血（DIC） 术中如出现异常渗血，同时伴血小板明显减少及严重休克时，应想到DIC，纤溶抑制时可使用促纤溶药，如尿激酶、链激酶；继发纤溶时可用抗纤溶药，如氨甲苯酸（PAMBA）100～ 200mg或EACA 5～10g，同时补充新鲜血小 板、冷沉淀物或新鲜冷冻血浆。;5．大量输血 当快速输血输入量超过总血容 量时，可引起凝血障碍，其原因为：①库存血凝血因子V、Ⅷ和血小板均减少；②枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管壁通透性；③枸橼酸阴离子与钙离子结合，导致参与凝血 全过程所需的Ca2+下降；④大量失血的同时，也丢失大量凝血因子；⑤因失血性休克导致的组织灌流不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血 障碍。;6．血小板减少与功能异常 若血小板减少至 20×109/L（2万/mm3）即可出现自发性出血。长期服用阿司匹林、苯海拉明、吲哚美辛（消炎痛）、双嘧达莫（潘生丁）等抑制骨髓功能的药物，可能出现血小板功能异常性出血，当停止用药待药物排出后，血小板释放凝血活素 （血小板因子Ⅲ）的功能便可恢复正常，然后再行手术较为妥当；恶性肿瘤骨髓转移也会引起血小板生成障碍。因脾功能亢进或药物过敏 而大量破坏血小板时，也使血小板减少。;术前准备中应输注适量浓缩血小板，按每m2体表面积输血小板1×1011计算，可升高血小板12×109/L（1.2万/mm3），若体表面积为 1.5m2，输2×1011血小板，可升高18×109/L ，在不存在血小板抗体的情况下给体表面积 1.5 m2的成人每周输2次1×1011浓缩血小板，可使血小板计数保持在20×109/L右。;出现血小板抗体的临床表现为：①输血反应 ；②抗出血的效果下降；③如无感染和肝脾肿大等特殊情况，输血小板后1h及20h时 ，血小板才有可能上升至预计值。;二、麻醉前准备及麻醉前用药;1、麻醉前准备： 应全面了解病史、家族史、体格检查及实验室检查。;三、麻 醉 选 择;2、麻醉药物选择 某些血液病除全血细胞减少外，还有不同程度的低血容量及血浆假性胆碱酯酶低下 ，因此，不能耐受静脉大量快速用药，否则极易发生心排出量降低而致严重低血压，如静脉普鲁卡因复合麻醉的各种用药量必须严格控制。静吸复合用药方法对血液病病人更为适宜。;1、小儿血液病病人的麻醉管理;□血液病婴幼儿发育迟缓，胸廓发育不全、胸腔窄小、肋间肌及呼吸肌发育不