临床病例报告模板.docxVIP

临床病例报告模板 基本信息 病历编号 填写病历编号，病历编号使用纯数字或者组合文字和数字的方式都可以，前后一致即可。 患者姓名 填写患者姓名，为保护患者隐私，不要填写全名，可以用姓名缩写、罗马字等方式代替。 性别 填写患者性别，男性或女性。 年龄 填写患者年龄，岁数为单位。 就诊日期 填写患者就诊日期，格式为 YYYY-MM-DD。 就诊医院 填写患者就诊医院名称，如果是研究类病例可以填写多家医院。 主治医师 填写患者主治医师姓名，可以多名医师。 临床情况 病史 填写患者病史，包括既往疾病、手术、药物过敏史等。 现病史 填写患者现病史，包括主诉、病程、症状等。 体格检查 填写患者体格检查结果，包括生命体征、四肢关节、皮肤黏膜等检查。 辅助检查 填写患者辅助检查结果，包括影像学检查（如X光、CT、MRI等）和实验室检查（如血液、尿液等）。 诊断 填写患者诊断结果，包括初步诊断和最终诊断，多选项用逗号分隔。 治疗过程 填写患者治疗过程，包括治疗方法、用药情况、治疗效果等。 随访情况 填写患者随访情况，包括随访时间、随访结果、转归等。 总结 病例特点 填写该病例的特点和亮点，可以体现临床病例的科研价值。 临床小结 填写该病例的临床小结，总结本例中出现的一些问题和经验教训，为今后的临床工作提供借鉴。 参考文献 列出涉及到的参考文献，参考文献的格式参考具体要求。 备注 填写用户在填写病历时遇到的问题和注意事项，比如填写病例编号时的要求、填写诊断时的注意点等。 以上是临床病例报告模板的具体要求，填写时应尽量详实、准确，且内容要全面，以便于临床医生们在学习和交流时更好地参考和借鉴，同时也能加强临床知识的共享和交流。