心理咨询记录表.docx

心 理 咨 询 记 录 表 Docu ment serial nu mber【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】 表1-1 初诊接待表 姓名 性别 年龄 年月日 民族 出生日期 籍贯 宗教 婚否 文化程度 职业 联系电话 家庭 工作 住址 单位 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史)： 接待咨询师姓名 表 1-2  第三方调查表 年 月 日 姓名 姓名 性 别 年龄 联系电话 姓名性别年龄 姓名 性别 年龄 1、生理功能状态： 睡眠状况： 食欲状况： 躯体异常反应： A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯