废旧轮胎综合利用行业规范公告申请书格式.pdfVIP

废旧轮胎综合利用行业规范公 告申请书 申请单位： （单位公章） 申请日期： 年 月 日 2 填写须知 1. 填写废旧轮胎综合利用行业规范公告申请书应确保所填资料真实准 确。 2. 申请书需同时提交纸质版和电子版，纸质版需手写部分应用黑色钢笔 或中性笔填写，字迹清楚。 3. 填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。 4. 请在申请报告所选项目对应的“□””内打“√”。 企业声明 1. 本企业自愿申请并遵守《废旧轮胎综合利用行业规范条件》及相关文 件的规定。 2. 本企业自愿提供真实、有效的材料，如有虚假，愿意承担相应法律责 任。 申请企业法定代表人(签字)： 年 月 日 （申请企业盖章) 3 表 1 废旧轮胎综合利用企业基本情况表 企业名称：（单位公章） 填表人： 联系电话： 企业名称 邮编 详细地址 企业网址 传真 企业邮箱 法定代表人 手机 员工人数 技术人员数量 从事专业 轮胎翻新 □ 再生橡胶 □ 橡胶粉 □ 热裂解 □ 其它 □ 内资（国有 □ 集体 □ 民营 □） 中外合资 □ 港澳台 □ 外商 企业资本属性 独资 □ 上市情况 境内上市 □ 境外上市 □ 否 □ 轮胎翻新（ 标准折 算条/年） 生 厂区面 产 再生橡胶 作业场地面积 能 废轮胎 积（平 （平方米） 力 （吨/ 橡胶粉 方米） 年） 热裂解 万条（轮胎翻新标准 20 年 折算条） 20 年 （万元 近 2 年废旧 万吨（废轮胎 近 2 年销售收 轮胎加工处 万条（轮胎翻新标准 入 理量 20 年 折算条） 20 年 （万元 万吨（废轮胎 是否为废旧轮胎综合利用行业示范企业（基 是 □ 否 □ 地） 补充说明： 4 表 2