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医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度 1. 简介 病史书写质量检查制度是医院为了规范医务人员在病史记录方面的操作而制定的一项核心制度。合格的病史记录对于诊断、治疗及医疗质量的评价具有重要的意义。该制度旨在提高医务人员病史记录的准确性、完整性和规范性，促进医院的规范化管理。 2. 制度内容 2.1 病史书写要求 为确保病史记录的质量，医务人员在书写病史时应遵守以下要求： 准确性：准确记录患者的基本信息和病史，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。 完整性：病史应确保记录完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，对患者的各个系统进行全面评估。 规范性：病史应按照医院规定的格式进行书写，遵循统一的术语和缩写，不使用模糊、含糊不清的表述。 及时性：医务人员应在首次接诊患者后的24小时内完成病史记录，及时更新患者的病情和治疗进展。 2.2 病史书写检查流程 医院制定了一套病史书写质量检查流程，以确保医务人员按照规定要求进行病史记录： 患者接诊后，医务人员应及时进行病史记录，并存档。 医务人员完成病史记录后，需提交给上级进行初步审核。初步审核主要着重检查病史的准确性和完整性。 上级审核通过后，病史记录将转交给专门负责病史书写质量检查的部门。 病史书写质量检查部门将根据一定的抽查比例选择部分病史记录进行终审。终审过程主要关注病史的规范性和及时性。 终审通过后，病史记录将加盖专门审核