无力支付医疗治费经济情况证明.docxVIP

附件2： 经济情况证明 兹有 （儿童姓名），身份证号 ，被诊断为 ，监护人姓名 ，身份证号 ，户籍地址 ，为我辖区居民。家庭经济困难，无力支付医疗治费。 以上所述属实。 村委会/居委会（盖章）： 乡镇政府/街道办事处（盖章）： 日期： 日期： 经办人： 经办人： 电话（必填）： 电话（必填）：