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2023-07-24 发布于黑龙江
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中医院门诊病历模板.docx

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中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适，伴随右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤，出现颈部痛不适伴随右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠正常，大小便正常。舌淡暗、苔薄白，脉弦。查体：颈部活动受限，活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断为痹症（气滞血瘀），西医诊断为神经根型颈椎病。处理：（处方