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乳腺癌新辅助化疗后的保乳手术 现代乳腺癌的治疗模式是结合手术、系统治疗和放疗等多种治疗方法的个体化和多样化的治疗模式。 虽然新辅助化疗的适应证逐渐扩展，但其对局部进展期乳腺癌的降期仍是其治疗初衷和重要作用之一。因此，新辅助化疗也使保乳手术在一些本不适合保乳的病人中成为可能 1 现代乳腺癌的新辅助化疗 乳腺癌新辅助化疗的理论基础是基于Fisher等 2 新辅助化疗后保乳术的临床意义 新辅助化疗病人的选择标准主要包括炎性乳腺癌或局部进展期乳腺癌、HER-2阳性或三阴性乳腺癌以及为了缩小手术范围的病人等 判断一例新辅助化疗后的病人是否适合保乳的重要因素之一是准确地评估化疗反应性。MD Anderson的一项研究入组了340例新辅助化疗后行保乳手术的乳腺癌病人，根据预测因素淋巴结N2或N3期、残留肿瘤直径2cm、多灶性的病灶残留及脉管浸润等，对同侧乳腺癌复发（ipsilateral breast tumor recurrence,IBTR）率和局部复发（locoregional recurrence,LRR）率进行评分，最终获得MD Anderson预测指数（M.D.Anderson Prognostic Index,MDA-PI) 肿瘤的病理学类型同样会影响新辅助化疗后保乳的选择，浸润性小叶癌的病人从新辅助化疗获益的可能性相对较小。一项研究对比了新辅助化疗后行保乳手术和直接行保乳手术的浸润性小叶癌病人，结果发现新辅助化疗后的病人切缘阳性率明显高于未行新辅助化疗的病人 肿瘤的分子分型也是影响新辅助化疗后保乳选择的因素之一。HER-2阳性和三阴性病人转变为可保乳的概率相对较高 除此之外，对于淋巴结阳性、低组织学分级及伴随钙化的病人，肿瘤降期转变为行保乳手术的可能性相对较低 3 超声、放疗、核磁共振检查 根据我国早期乳腺癌保乳手术专家共识，在进行保乳手术之前除外科手术的一般检查外，推荐对病人进行超声、乳腺X线摄影、磁共振（平扫+增强）检查，通过与新辅助治疗前的影像学结果对比以了解新辅助化疗后病灶的退缩模式和范围，并排除多灶或多中心性病灶，有助于提高对新辅助化疗疗效评价的准确性 目前，多个指南指出，新辅助化疗后保乳手术病灶切除范围以新辅助化疗后的病灶大小为标准 4 新辅助化疗后保乳手术肿瘤的定位 鉴于多数原发肿瘤经新辅助化疗后在临床查体和影像学检查图像上出现缩小，即临床部分缓解（c PR）或临床完全缓解（c CR），增加了病灶完整切除的困难，因此新辅助化疗后的保乳手术在术前要复习新辅助治疗前的临床、影像学资料，了解治疗过程中的肿瘤变化情况以及手术前的疗效评估信息，目的是能够准确定位新辅助化疗后原发肿瘤的部位和范围。 目前常用的方法是在新辅助治疗前对肿瘤投射皮肤表面纹身和肿瘤中心部位放置标记夹 5 新辅助化疗后的保险手术边缘和保险手术 保乳手术成功的必要条件之一是获得阴性切缘 6 新辅助化疗后保乳手术的发展前景 尽管有文献报道部分特定条件下接受保乳手术的病人可以豁免放疗 总之，随着乳腺癌治疗理念的逐渐更新，乳腺癌手术方式正逐渐向最小的有效治疗转变。新辅助化疗后降期保乳手术仍是新辅助化疗的主要目的之一，根据肿瘤分期，分子分型等因素所选取的个体化新辅助化疗方案使疗效逐渐提高，近年来化疗药物与靶向药物或免疫治疗的组合使更多的HER-2阳性和三阴性乳腺癌获得满意的降期疗效，使新辅助化疗后保乳手术成为可能。鉴于新辅助化疗后肿瘤生物学行为和特征发生改变的规律尚不明确，临床影像学疗效评估体系尚未建立，因此，新辅助化疗后保乳手术与未行新辅助化疗相比仍存在诸多不同和值得关注的问题。新辅助化疗后保乳手术的成功通常取决于新辅助治疗前获得准确的影像学信息、临床和病理特征、肿瘤的精准定位和标记，以及通过术前复习新辅助化疗前资料了解肿瘤退缩模式和预期切除病灶的再次精准定位。在保证病灶R0切除，术后放疗和良好美容效果的必要前提下，给予新辅助化疗后降期的病人实施保乳手术是安全可行的。