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腮腺病历模版 腮腺包块 发现左右耳垂前下包块年。 年前，患者发现耳垂有一约xcm大小包块，无疼痛及不适，包块无痛性迟缓 长大。包块无红肿，无时大时小病史，无面瘫表现。于年在院作穿刺活检示：多系涎腺 良性肿瘤。年于院作CT示：腮腺占位，多系。今要求手术，门诊以“腮腺包 块”受入院。患者自发病来精神、食欲、大小便无改变，体重无显然减少。 面型不对称，面部丰满，耳垂前下扪及一约xcm大小包块，质中，边界清楚， 活动，呈结节状，无显然压痛，皮肤无红肿，无面瘫表现。腮腺导管口无红肿，通畅。颈部、颌下未触及肿大淋巴结。 协助检查：1：穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。 2：CT：腮腺占位。 初步诊疗：腮腺包块（混淆瘤）？ 手术同意书 术中术后可能发生并发症： 1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人； 2：根据术中情况或（和）冰冻结果需改变手术方式，切除范围扩大，不保存面神经或肿瘤 无法切除等； 3：术中术后窒息，术中术后大出血； 4：术后暂时性或永远性面瘫； 5：术后涎瘘； 6：术后复发； 7：术后味觉出汗综合征； 8：术后疤痕、畸形等； 9：术后边部麻痹、感觉异样； 10：因意外情况终止手术； 11：难以预料和防止的并发症。 医患交流记录 今就患者疾病诊治情况与其交流如下：1：患者腮腺包块的诊疗明确，有手术指证，但详细性质需术后病理确诊。2;治疗方案为全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术后止血、加压包扎，预防感染治疗。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停 止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；术后暂时性或永远性面瘫；术后复发；术后涎瘘；术后味觉出汗综合征；术后疤痕、畸形等；根据术中情况改变手术方 式或终止手术以及难以预料和防止的并发症:4：详细病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx 年月日xxx主治医师查房记录 今天xxx主治医师查察病人后剖析认为：患者中老年男性，发现腮腺区包块年。查 体包块约xcm大小，活动，无压痛，质中等，边界清楚，呈结节状，无面瘫表现。 曾作穿刺示：多系涎腺良性肿瘤。CT示;腮腺区占位，多系。腮腺包块（混淆瘤）的 诊疗较明确，有手术指征。但详细性质需术后病理确诊。作好术前检查及准备。择期行包块 及周围部分腺体切除术，向患者及家眷讲明手术及麻醉风险，尤其是术后边瘫、术后涎瘘、 腮腺病历模版 术后复发、术后味觉出汗综合征等。 术前议论记录 年月日 地址：五官科医生办公室 参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师 主持人：xxx主治医师 经治医师：患者，男女，岁，因发现耳垂前下包块年，于年月日入院。 专科检查： 腮腺区扪及一约 x cm大小包块，，质中等，边界清楚，活动，无压痛，呈 结节状，余无特殊。穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。 CT： 腮腺占位。血惯例、出凝血时 间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出议论。 xxx主治医师：患者 腮腺包块的诊疗明确，有手术指证，但详细性质需术中冰冻和术 后病理确诊。术前检查无显然手术禁忌症，可在全麻下行包块及周围部分腺体切除术， 术中 注意保护面神经。 xxx 主治医师; 腮腺包块的诊疗明确，有手术指证，无显然手术禁忌症，同意行 腮 腺包块及周围部分腺体切除术， 术中根据冰冻结果确定组织范围， 术中操作认真，止血充分， 尽量防止面神经损害。术前见告手术及麻醉风险， 尤其见告术后边瘫、 涎瘘、味觉出汗综合 征、面部塌陷畸形、肿瘤复发，以及术中根据情况确定切除范围，甚至不能保存面神经等。 年 月 日 术前主刀医师查房记录 患者生命体征平稳，术前胸片、心电图未见显然异样。血惯例、出凝血时间、生 化、肝功未见显然异样，无显然手术禁忌症。拟于明日在全麻下行 腮腺包块及周围部分 腺体切除术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家眷讲明并表示理解。 手术同意书已签， 术前准备已作，待明日手术。 年 月 日 术后首次病程记录 患者于今天 时在全麻下行 腮腺包块及周围部分腺体切除术，全麻成功后，惯例 消毒铺巾，于耳屏前经颌后至颌下作一反“？”画线，注射 1:20万肾水，沿画线切开皮肤 皮下及下部颈阔肌向前翻起皮瓣， 于皮肤皮下切口稍前方切开腮腺嚼肌筋膜， 向前翻起至包 块稍前方，分别、显露并切除包块。送冰冻示：良性肿瘤，沿包块周围约 1cm切除腮腺组 织，彻底止血，冲刷创面，缝合筋膜，置一橡皮引流条。 缝合皮下、皮肤，加压包扎，术毕。 手术顺利，麻醉满意，术中出血约 ml。清醒后安返病房，赐予心电监护、止血、预防感 染对症治疗。 年 月 日 术后第一日，一般情况较好，疼痛不显然， T ℃， P 次/分，R 次/分， Bp mmHg。进食可，无面瘫表现，绷带加压包扎在位，敷料有少许淡红色渗出液。今