口腔内科文件书写（口腔内科学课件）.pptx

第二章 口腔内科医疗文件书写;第一节 病历记录项目 口腔内科病历以门诊病历为主 一、一般项目 二、主诉 三、现病史 四、既往史和家族史 五、口腔检查记录 六、诊断 七、会诊记录 八、治疗计划 ;一、一般项目 　　姓名 　　性别 　　年龄 　　籍贯……;二、主诉 本次就诊的口腔疾病症状及症状出现时间 如“右上后牙疼痛３天”;三、现病史 　 根据主诉，按症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展的过程、目前状况、曾做过的治疗及疗效，包括有意义的阴性结果。;四、既往史和家族史 1、与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。 2、过敏史 3、出血及止血情况;五、口腔检查记录 　 在全面的口腔及颌面部检查的基础上重点做与主诉有关的体征检查。 先牙合 面，后口腔；先牙体后牙周、黏膜。;六、诊断 首先对主诉作 诊断对其他结果 诊断。;八、治疗过程记录包括 前次治疗情况治疗效果及反应治疗项目配合使用的药物前次医嘱。 九、药物处方及化验处方 十、复诊记录及签名须清楚明了 ;一般项目;;;病历的功能