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氨甲环酸与抗凝血药在骨科手术中的应用 骨科手术出血量大，异体输血率高。围手术期失血量平均可达到1000～2000 ml 氨甲环酸 (tranexamic acid, TXA) 是一种抗纤溶药物, 其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性, 可封闭纤维蛋白结合的能力, 导致纤溶活性降低, 从而发挥止血作用。目前, 大量研究均已证实氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率, 且不增加术后静脉血栓栓塞症 (venous thrombus embolism, VTE) 的发生风险 骨科大手术患者是VTE的高危人群, 应用抗凝血药可有效降低VTE的发生率。在骨科手术患者围手术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用, 既可减少患者的出血量、降低输血率, 又不增加患者发生VTE的风险, 保障医疗安全。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果性评价》项目组 (201302007) 、中国研究型医院学会关节外科学专业委员会、中国康复技术转化及发展促进会和中国医疗保健国际交流促进会邀请国内专家, 复习国内外52篇meta分析和400余篇论著, 结合项目组26家大型医院数据库和50家推广医院数据库共2万余例病例中1万余例氨甲环酸应用经验以及全国多次氨甲环酸临床应用区域会议征求意见结果, 遵循循证医学原则, 对骨科手术围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用达成共识, 供广大骨科医师在临床工作中参照应用。但在应用氨甲环酸前应结合患者的全身情况, 遇有不良反应及时处理。 由于骨科亚专业多, 手术种类多, 不同手术具有不同的特点, 本共识将从关节外科、脊柱外科及创伤骨科三个方面来阐述, 其他亚专业或不同手术可参照应用。 1 关节外科手术期间的氨基丙酸钠使用 1.1 股关节置换术期间的氨基甲环酸 1.1.1 静脉使用 15篇meta分析 研究表明, 氨甲环酸局部应用能够提高局部药物浓度, 减少全身吸收 【推荐】髋关节置换术中氨甲环酸1～3 g局部应用。 1.1.3 注联合局部应用 研究报道, 氨甲环酸在髋关节置换术围手术期静脉滴注联合局部应用相比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血、降低输血率 【推荐】静脉方法同单纯静脉应用, 联合关闭切口前氨甲环酸1～2 g局部应用。 1.2 膝关节置换术和术周内的氨基丙烯酸 1.2.1 有氨甲环酸组或松止血带前氨甲环酸溶液4g/l 20篇meta分析 【推荐】 (1) 单次给药法:膝关节置换术切开皮肤前 (不应用止血带者) 或松止血带前5～10 min, 氨甲环酸20～60 mg/kg或1～5 g静脉滴注完毕; (2) 多次给药法:首次给药同单次给药法, 术后24 h内每间隔3～4 h给药1次 (每次10 mg/kg或1 g) , 同时在多次给药的情况下推荐不应用止血带。 1.2.2 整体应用氨甲环酸 6篇meta分析 【推荐】膝关节置换术关闭切口前后氨甲环酸≥2 g或浓度≥20 mg/ml局部应用, 由于膝关节腔内容量相对较小, 优先推荐应用10%氨甲环酸。 1.2.3 术后给药与局部 5篇meta分析 【推荐】膝关节置换术切开皮肤前 (不应用止血带者) 或松止血带前5～10 min, 氨甲环酸20～60 mg/kg或1～5 g静脉滴注完毕, 术后24 h内每间隔3～4 h给药1次 (每次10 mg/kg或1 g) , 联合关闭切口前氨甲环酸1～2 g局部应用。 1.3 抗凝血药的联合应用 根据Caprini血栓风险因素评估表 髋、膝关节置换术后抗凝血药预防持续时间可根据患者的风险程度和下床时间及肢体功能而定, 一般预防时间最短为10 d, 术后VTE风险高的患者可延长至11～35 d。在应用时应注意抗凝血药的有效性和安全性, 当患者出现凝血功能异常或出血事件时, 应综合评价出血与血栓的风险, 及时调整药物剂量或停用。 华西医院骨科关节外科自2012年开始进行围手术期氨甲环酸和抗凝血药应用方案的系列研究 【推荐】髋、膝关节置换术加速康复围手术期应用氨甲环酸后抗凝血药推荐: (1) 术后6～8 h或出血停止者开始应用抗凝血药; (2) 术后8 h仍有出血倾向者, 抗凝血药可延迟到术后12 h; (3) 个别患者术后12 h仍有出血者, 抗凝血药可延迟到术后24 h; (4) 一般抗凝血药物应用10～14 d, 个别患者术后VTE风险仍高可延长至15～35 d。 2 脊柱外科手术期间的氨基丙烯酸 2.1 静脉滴注 2篇meta分析 【推荐】 (1) 单次给药法:脊柱手术切开皮肤前15 min, 氨甲环酸15～30 mg/kg或1～2 g静脉滴注完毕; (2) 持续给药维持法:首次给药同单次给药法, 术中给予1～20 mg/kg·h维持; (3) 多次间隔给药法:首次给药同单次给药法, 术后每间隔3～