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医院质量与安全管理工作制度 一、质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。根据《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》文件精神，特制定本制度。 二、医院建立健全质量管理体系，建立院、职能部门、科室三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，明确质量管理工作。 （一）医院设置质量管理与改进组织（医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、医学装备管理委员会、医院后勤保障管理委员会、爱国卫生运动委员会等）。要与功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （二）院长作为医院质量管理的第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其他医院领导应切实参与制定、监控质量管理与持续改进过程。 （三）医院质量与安全管理委员会行使院级（三级质控）职责，督导检查各质量委员会及职能部门（二级质控）工作，抽查科室（一级质控）工作。 （四）医务科、保健科、护理部、感控管理科、医学装备科、后勤科等职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （五）临床、医技等科室或部门主任全面负责本科室质量管理工作。 （六）各级责任人明确职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、职能部门、科室三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身工作实际，建立切实可行的质量管理方案。 （一）质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗保健、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 （二）质量管理方案的主要内容包括建立：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，应加强重点部门、质量关键环节、重点环节的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗保健质量与安全的核心制度。 五、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识，提高全员质量管理与改进意识和参与能力，严格执行诊疗操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通报检查、分析、评价及反馈等措施，将质量与安全的评价结果纳入对医院职能部门、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善质量管理责任追究制度，形成质量管理可追溯与质量危机预警机制。 八、加强基础质量、环节质量、终未质量管理，督导、鼓励开展临床路径和单病种质量管理工作，规范诊疗行为。 九、建立不以处罚为目的，针对医院保健质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，用于发现质量缺陷，质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善质量管理结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。