工伤保险待遇申请表 .docx

工伤保险待遇申请表 姓 名 性 别 单位名称 社会保障号 联系 联系电话 人 工伤部位  工伤时间 工伤认 认定 认定 定书编 申请 时间 号 时间 工伤鉴定结论编号  护鉴定 护 鉴定 伤残 理 时间 等级 等 级 医疗费口 发票张数 , 总金额 元  统筹地外就医食宿费口 一次性伤残补助金口 鉴定费口 一次性工亡补助金口 丧葬补金口 一次性医疗补助金口 辅助器具费口 伤残津贴口 生活护理费口 是否交通事故或第三方责任事故 是口 含口 单位口 伤残津贴及生 活护理费待遇 发放方式（选择个人发放请填 写详细账户信 息）  户名 个人 账号口 开户行 手机号： （必填） 结果发送方式 短信发送口 网上自助查询口 （勾选） 邮寄送达口 （请填写邮寄地 址） 所在单位意见 (章) 经办机构受理意见 年 月 日 经办人： 年 月 日 填表说明 一、本表一式 1 份，由社保经办机构留存。 二、需附材料: （一）工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件 1 份； 2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件 1 份； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)； 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件 1 份； 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印 件 1 份； 涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件 1 份,有中药发票的需提供相关中药处方原件 1