- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
2 -
3 -
39 -
附件1
编号:
上海市公共场所卫生行政许可申请表
(新证)
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
申请人须知
申请人应当提交下列材料:
1.上海市公共场所卫生行政许可申请表(新证);
2.营业执照或者其他主体资格证明文件;
3.法定代表人或者负责人身份证明;
4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图;
5.主要卫生设备和设施的目录清单;
6.公共场所卫生检测或者评价报告(使用集中空调通风系统的,还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告);
7.公共场所卫生管理制度。
行政许可承诺书
本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人(印章):
年 月 日
上海市公共场所卫生行政许可申请表(新证)
申请人名称
经营场所地址
所属街道(镇)
经营面积(m2)
主管部门
经办人
身份证号码
卫生负责人
邮政编码
联系电话
职工总数(人)
直接为顾客服务从业人员数(人)
持健康合格证明人数(人)
经营项目
1.宾馆( )、旅店( )、招待所( )
2.公共浴室( )、足浴( )、理发店( )、美容店( )
3.影剧院( )、录像厅(室)( )、游艺厅(室)( )、舞厅(包括卡拉OK歌厅)( )、音乐厅( )
4.游泳场(馆)( )
5.展览馆( )、博物馆( )、美术馆( )、图书馆( )
6.经营面积1000平方米以上的商场(店)( )、书店( )
7.候车(机、船)室( )
备注
需在《上海市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人(负责人)为: 。
申请人(印章):
年 月 日
空调类型
□集中式空调系统 □半集中式空调系统 □局部式空调系统
饮用水类别
集中式供水(□有/□无) 二次供水(□有/□无)
加装水处理设备(□有/□无)
公共用具
公共用具种类:
清洗方式:
自行清洗:手工清洗( )
机械清洗( )设备名称:
外送清洗:外送单位名称:
其它方式:
消毒方式:
物理消毒:煮 沸( ) 蒸 汽( ) 消毒柜( )
紫外线( ) 红外线( ) 臭 氧( )
化学消毒:药物名称:
其它方式:
使用一次性用具种类:
填表说明
1.申请表请用A4纸打印,或使用钢笔、水笔填写,填写内容应完整、清晰、准确,请勿涂改。
2.公共场所卫生管理制度包括:
——环境卫生清扫保洁制度;
——空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具、集中空调通风系统等定期检测制度;
——公共场所禁烟管理制度;
——公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度;
——卫生设施设备使用、维护管理制度;
——集中空调、分散式空调管理制度;
——从业人员健康检查、培训、个人卫生制度;
——卫生相关产品采购、索证、验收制度;
——生活饮用水、二次供水设施管理制度;
——游泳场所、沐浴场所水质管理制度;
——卫生间卫生管理制度;
——日常卫生检查及奖惩制度;
——传染病、健康危害事故应急处置和报告制度。
委托书
:
兹委托 (身份证号码: )到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可,并全权处理相关事项。委托的有效期限:自 年 月 日至 年 月 日。
委托人:
(单位盖章)
年 月 日
您可能关注的文档
- 《北京医疗器械洁净室、用水系统、灭菌工艺、方式、无菌包装封口过程、试验检查要点指南(2023版)》(征.docx
- 《北京市医疗器械无菌试验检查要点指南(2023版)》(征.doc
- 《北京市无菌包装封口过程确认检查要点指南(2023版)》(征.doc
- 《北京市医疗器械产品委托灭菌方式检查要点指南(2023版)》(征.doc
- 《北京市医疗器械工艺用水系统确认检查要点指南(2023版)》(征.doc
- 2023年档案系列职称申报材料模版.docx
- 首都卫生发展科研专项项目申请书、预算申请书、结题绩效评估指标框架、自查表、方法学评价表(样表).doc
- 上海市公共场所卫生行政许可申请表(补发).doc
- 上海市公共场所卫生行政许可申请表(注销).doc
- 上海市公共场所卫生行政许可告知承诺书(延续).doc
- 浙江省临海市白云高级中学2025届高三历史3月月考试题.doc
- 云南拾谷县第一中学2024_2025学年高二物理上学期10月月考试题.doc
- 2025版高考生物总复习第13讲基因的分离定律教案苏教版.doc
- 湖北省黄石实验高中2024_2025学年高一历史下学期期末考试模拟卷.doc
- 通史版2025版高考历史大一轮复习专题七近代化的曲折发展__中日甲午战争至五四运动前4第4讲从维新思想到新文化运动课后达标检测含解析新人教版.doc
- 2024年高考数学考试大纲解读专题04导数及其应用含解析文.doc
- 河南省许汝平九校联盟2024_2025学年高一语文上学期期末考试试题扫描版无答案.doc
- 江西省吉安市吉水县第二中学2024_2025学年高一历史上学期第二次月考试题.doc
- 北京市平谷区2025届高三政治一模考试试题含解析.doc
- 2025届中考物理第四讲物态变化专项复习测试无答案新人教版.docx
最近下载
- 武汉理工大学《高等数学》2022-2023学年第一学期期末试卷及答案.docx
- 《企业财务会计》全套PPT课件.pptx
- 社会体育建设方案-专业教学资源库备选项目材料.pdf VIP
- 美的品牌案例分析.pptx VIP
- 美的案例分析.pptx VIP
- 小学生秋季学期第1-20周国旗下讲话稿(新).pdf
- 边做边学——Dreamweaver CS6网页设计案例教程(第3版)(共12单元)01.ppt VIP
- 武汉理工大学2023-2024学年第1学期《高等数学(上)》期末考试试卷(A卷)附参考答案.pdf
- 清洁生产与循环经济( 第二版) 教学课件 作者 奚旦立徐淑红高春梅 主编 第4章 清洁生产.ppt
- 美的品牌案例分析.pptx VIP
文档评论(0)