上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）.docVIP

2 - 3 - 39 - 附件1 编号： 上海市公共场所卫生行政许可申请表 （新证） 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日  申请人须知 申请人应当提交下列材料： 1．上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）； 2．营业执照或者其他主体资格证明文件； 3．法定代表人或者负责人身份证明； 4．公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； 5．主要卫生设备和设施的目录清单； 6．公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）； 7．公共场所卫生管理制度。 行政许可承诺书 本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人（印章）： 年 月 日 上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证） 申请人名称 经营场所地址 所属街道（镇） 经营面积（m2） 主管部门 经办人 身份证号码 卫生负责人 邮政编码 联系电话 职工总数（人） 直接为顾客服务从业人员数（人） 持健康合格证明人数（人） 经营项目 1．宾馆（ ）、旅店（ ）、招待所（ ） 2．公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ） 3．影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、游艺厅（室）（ ）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（ ）、音乐厅（ ） 4．游泳场（馆）（ ） 5．展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、图书馆（ ） 6．经营面积1000平方米以上的商场（店）（ ）、书店（ ） 7．候车（机、船）室（ ） 备注 需在《上海市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负责人）为： 。 申请人（印章）： 年 月 日 空调类型 □集中式空调系统 □半集中式空调系统 □局部式空调系统 饮用水类别 集中式供水（□有/□无） 二次供水（□有/□无） 加装水处理设备（□有/□无） 公共用具 公共用具种类： 清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ） 机械清洗（ ）设备名称： 外送清洗：外送单位名称： 其它方式： 消毒方式： 物理消毒：煮 沸（ ） 蒸 汽（ ） 消毒柜（ ） 紫外线（ ） 红外线（ ） 臭 氧（ ） 化学消毒：药物名称： 其它方式： 使用一次性用具种类：  填表说明 1．申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应完整、清晰、准确，请勿涂改。 2．公共场所卫生管理制度包括： ——环境卫生清扫保洁制度； ——空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具、集中空调通风系统等定期检测制度； ——公共场所禁烟管理制度； ——公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度； ——卫生设施设备使用、维护管理制度； ——集中空调、分散式空调管理制度； ——从业人员健康检查、培训、个人卫生制度； ——卫生相关产品采购、索证、验收制度； ——生活饮用水、二次供水设施管理制度； ——游泳场所、沐浴场所水质管理制度； ——卫生间卫生管理制度； ——日常卫生检查及奖惩制度； ——传染病、健康危害事故应急处置和报告制度。  委托书 ： 兹委托 （身份证号码： ）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日。 委托人： （单位盖章） 年 月 日