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附件6
编号:
上海市公共场所卫生行政许可申请表
(注销)
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
注销申请书
:
本单位 (名称)申请注销《上海市公共场所卫生许可证》(证号: )。
特此申请。
申请人(印章):
年 月 日
委托书
:
兹委托 (身份证号码: )到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可,并全权处理相关事项。委托的有效期限:自 年 月 日至 年 月 日。
委托人:
(单位盖章)
年 月 日
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