医疗纠纷调解协议电子版（七篇）.docVIP

第PAGE2页共NUMPAGES2页 医疗纠纷调解协议电子版 甲方（医院）： 法定代表人： 地址： 联系电话： 乙方（患方）： 身份证号： 地址： 联系电话： 患者基本情况 姓名：??????。 性别：??????。 年龄：??????。 住址：??????。 住院号：??????。 患者??????于???年???月???日在甲方住院,诊断为： （1）??????； （2）??????。 住院???天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。 乙方认为??????是甲方造成的。 甲方认为??????。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）??????（￥???元）。 三、赔偿款给付时间：???年???月???日。 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、??????（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于???年???月???日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币???元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报???