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肺炎诊疗常规 一、概述 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。 1、肺炎链球菌肺炎； 2、金黄色葡萄球菌肺炎； 3、革兰氏阴性菌肺炎； 4、支原体肺炎； 5、军团菌肺炎； 6、病毒性肺炎。 二、典型病史 1、肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。 2、金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。 3、革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。 4、支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。 5、军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。 6、病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。 三、典型体征 1、肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。 2、金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。 3、革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。 4、支原体肺炎：体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。 5、军团菌肺炎：可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。 6、病毒性肺炎：体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发绀、肺部干湿罗音。 四、入院常规检查 1、血常规、尿常规、便常规检查 2、肝炎病毒检测 3、血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4、病毒抗体检测 5、支原体抗体检查 6、军团菌抗体检查 7、痰细菌培养+药敏实验 8、痰结核菌检查 9、心电图 10、胸部影像学检查(CR或CT) 五、确定诊断所需的检查 1、血常规检查 2、胸部影像学检查(CR或CT) 3、痰细菌培养+药敏 4、病毒抗体检测 5、支原体抗体检查 6、军团菌抗体检查 六、诊断依据 (一)新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 (二)发热。 (三)肺实变体征和/或湿罗音。 (四)WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 (五)胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断 以病原菌分类： 肺炎链球菌肺炎：典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高，痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。 金黄色葡萄球菌肺炎：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。 革兰氏阴性菌肺炎：根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。 支原体肺炎：综合临床表现；X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展；血清学检查结果作出诊断。 5、军团菌肺炎：综合临床表现；周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高，LDH增高，低钠血症，低镁血症；胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影，下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢，X线阴影吸收迟于临床症状改善；血清抗体检测，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。 6、病毒性肺炎：综合临床表现；胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润；血白细胞正常或偏低；排除其他病原体引起的肺炎，临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒