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医院临床路径管理制度 （1）临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。 （2）院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。 （3）各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系;各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 （4）设立组织，加强督导。在院长、主管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。医务处负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 （5）质量控制，评估改进 ①进入路径病历的选择要求:a.诊断明确;b.无其他合并症、并发症和伴发病;c.诊疗过程中未出现其他明显并发症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 ②进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径:a.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的;b.在实施临床路径的过程中，患要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;c.发现患者因诊断有误而进入临床路径的;d.其他严重影响临床路径实施的情况。 ③临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤:a.记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明;b.分析:经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施;c.报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法;d.讨论:对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 ④临床路径实施一般应当按照规范流程。 ⑤临床路径评价与改进:a.实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。b.医院开展临床路径实施的过程和效果评价: ·临床路径实施的过程评价内容包括:相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。 ·手术患者的临床路径实施效果评价包括:预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 ·非手术患者的临床路径实施效果评价包括:病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 ⑥临床路径管理的病种质量控制主要措施:a.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程;b.健全落实诊断、治疗、护理各项制度;c.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平;d. 合理用药、控制院内感染;c.加强危重患者和围术期患者管理;f.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。