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工伤认定申请表 编号：工伤认定申请表 申请人：（需加盖单位公章） 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 受伤害职工电话（手机）： 经办人： 电话（手机）： 提出申请日期： 受伤害职工信息： 职工姓名： 性别： 出生日期：年 月 日 是否参加工伤保险： 身份证号码： 家庭地址： 联系电话： 工作单位： 法定代表人： 单位地址： 联系电话： 工伤情况： 受伤害部位： 诊断时间： 受伤害经过简述： 申请材料： 1. 受伤害职工的居民身份证； 2. 医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 3. 职工受