多发伤护理查房-完整版本.ppt

多发伤护理查房 重症医学科 张飚 一般资料 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急诊入院。 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒，双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，P:100次/分，R:18次/分 辅助检查 CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹后方皮下软组织挫伤 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折 主要治疗 控制颅内压 抗感染，补液 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 呼吸机辅助呼吸 多发伤 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位的组织或者器官收到严重创伤。不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有互相作用的候症群 鉴别概念 复合伤 致伤因素 两种 受伤部位 一个或者多个 多发伤 致伤因素 一种 受伤部位 多个解剖部位 多处伤 致伤因素 一种 受伤部位 同一解剖位的多处以上 多发伤的致伤因素 交通事故伤：各种交通工具 坠落伤：高处坠落 钝器伤：钝器打击 挤压伤：重物，塌方等 穿通伤：锐器，抢械 烧伤：热力，化学，电，放射线等 运动伤: 扭挫伤 多发伤的特点 伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率，死亡率高 诊断标准 1颅脑创伤 8脊柱创伤 2颌面创伤 9肢体创伤 3颈部创伤 10软组织创伤 4胸部创伤 5腹部创伤 6骨盆部创伤 7泌尿系创伤 凡具有以上两项或者两项以上相加就是 多发伤 检查 一般体检： T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估 神经系统： 意识状态与精神状态 脑神经 感觉神经 运动神经 神经反射 自主神经 骨科专科体检：骨盆挤压、分离试验 治疗原则 急救顺序 手术顺序及方式 术后的检测及处理 遵循：“救命第一，保存器官，肢体第二，维护功能第三的原则 多发伤的护理 现场急救的护理 安全转运和途中监护 院内急救护理 监护室的检测护理 护理诊断 清理呼吸道无效 气体交换受损 体液不足 感染的危险 有营养失衡的危险 疼痛 皮肤完整性受损 有深静脉血栓形成的危险 潜在并发症 清理呼吸道无效 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果，按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化和气道湿化 气体交换受损 相关因素 与肺的挫伤有关 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患者的呼吸频率，氧和 体液不足 相关因素 与失血过多有关 护理目标 体液不足得到 纠正 护理措施 建立中心和外周静脉通路，遵医嘱快速补液，输红细胞，血浆。输入胶体，等渗盐水，密切观察 中心静脉压，血压，尿量的变化 有感染的危险 相关因素 与留置的各种管路，外伤有关 护理目标 感染得到控制 护理措施 评估可能引起感染的因素，密切观察患者的生命体征变化，严密观察早期患者的 高热。保证各管道通畅，密切观察各引流量的量，颜色，性质。强化卫生人员的手卫生，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，并观察疗效 营养失衡的危险 相关因素 创伤后患者机体代谢高，肠胃功能障碍，不能进食有关 护理目标 保证机体所需的热量，水分，电解质的摄入 护理措施 肠内或者肠外的营养 记录每天的摄入量和实验室的有关指标变化 疼痛 相关因素 外伤有关 患者疼痛减轻 护理措施 给予镇静镇痛剂，降低颅内压，减轻头痛，保持床单位清洁干燥，舒适。护理操作动作轻柔 皮肤完整性受损 相关因素 与外伤，被动体位，卧床有关 护理目标 受损皮肤愈合，没有压疮 护理措施 皮肤擦伤处每日用碘伏消毒，受压部位给予减压贴应用，使用气垫床，保持皮肤干燥。加强营养 有深静脉血栓形成的危险 相关因素 与 骨折及长期卧床有关 护理目标 患者未发生下肢静脉血栓 护理 措施 每日测量大腿周径，密切观察患者皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血温度变化，抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流，减轻水肿。高维生素，高蛋白质，低脂饮食，以免增加血液粘度 小结 患者目前神志呈昏迷状，呼吸机辅助呼吸。血压，心率平稳