WS_T 483.19-2016健康档案共享文档规范第19部分：会诊记录.pdf

ICS _11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 483.19—2016健康档案共享文档规范第.19部分：会诊记录Specification for sharing document of residents health record--Part 19 :Consultation record2016-12-15 实施2016-07-12 发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 483.19---2016目次前言1范围2 规范性引用文件3术语和缩略语文档内容构成5文档头规范文档活动类规范5.15.2参与者类规范关联活动类规范5.36文档体规范6.1文档体章节构成6.2会诊原因章节6.3会诊意见章节零+*零骨零→#一中附录A（资料性附录)会诊记录文档示例 WS/T 483.19--2016前言WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：第1部分：个人基本健康信息登记；第2部分：出生医学证明；-第3部分：新生儿家庭访视；-第4部分：儿童健康体检；第5部分：首次产前随访服务；第6部分：产前随访服务；第7部分：产后访视；第8部分：产后42天健康检查；一—第9部分：预防接种报告；第10部分：传染病报告；一-第11部分：死亡医学证明；第12部分：高血压患者随访服务；第13部分：2型糖尿病患者随访服务；-第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记；第15部分：重性精神疾病患者随访服务；一第16部分：成人健康体检；一第17部分：门诊摘要；第18部分：住院摘要；一第19部分：会诊记录；一第20部分：转诊（院）记录。本部分为WS/T483的第19部分。本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学附属盛京医院、中国人民解放军总医院。本部分主要起草人：陈妍妍、张晓祥、姚刚、汪火明、李金、李力、任宇飞、叶庆、全宇、刘丽华。1 WS/T 483.19--2016健康档案共享文档规范第19部分：会诊记录范围1WS/T 483的本部分规定了会诊记录的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的系列约束。本部分适合于会诊记录文档的应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482　卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4文档内容构成文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1会诊记录文档内容构成表基数信息模块文档梅成1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录人者信息1..1文档管理者信息0..1关联活动信息1..1会诊原因章节文档体1..1会诊意见章节5文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2。1 WS/T 483.19--2016表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据基数说明与描述元素名称元标识符地域代码，CN”代表中国realmCode1..1文档注册模型，缺省值：@root一2.16.840.1.113883.1.3，@ex- typeld1..1tension -- POCD_MT000040 tempiateld文档模板编号OID,其中@root00.191..1会诊单编号，其中@r00t00，而具体的编号DE01.00.008.00id1..1置于 id/@extension 中用来说明记录文档的类型，其中@code=HSDC00.04，@codeSystem=0011.2.4,@codeSystemName-卫生信息code1..1共享文档编码体系 title文档标题，此处为：会诊记录1..1DE09.00.042.00effectiveTime文档创建时间1..1文档密级代码，其中缺省值：@codeSystem=2.16.840.1.113883. confidentialityCode1*.15.25文档语言类型编码,其中缺省值：@code=zh-CNlanguageCode setld文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生0..1文档版本号 versionNumber5.2参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据元素名称基数说明与描述元标识符文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值@typeCode一RCT， recordTarget1..*@ contextControlCode - OP患者角色，其中缺省值@ classCode一PAT↓ --patientRole