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养老服务需求评估 上海市养老服务需求评估表 申请人姓名： 区县／街镇： 评估表编号： ( 区县号 ) – ( 街镇号 ) - 评估类不： 1. 初次评估 ? 2. 复检评估 ? 3. 持续评估 ? 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年月日 本次评估日期： 年月日 评估员姓名： 摘录 《服务申请表资料》 一、个人资料 姓名 身份证号码 性不 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅 移动 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅 移动 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补助 □亲友资助 □其他补助 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房