频发室上性期前收缩和呼吸肌肌电伪差并存酷似心房分离一例.doc

频发室上性期前收缩和呼吸肌肌电伪差并存酷似心房分离一例 频发室上性期前收缩和呼吸肌肌电伪差并 存酷似心房分离一例 频发室上性期前收缩和呼吸肌肌电 伪差并存酷似心房分离一例 杨妙珍李楠许士杰方炳森 有关心房分离(AD)的误诊,虽已经过1984年 国内心电学界的大讨论,但仍有强调的必要.现 报道1例频发室上性期前收缩和呼吸肌肌电伪差 并存酷似AD的患者. 患者男,74岁.因左乳房癌3年半,昏迷1d 于2003年1月7Et入院.体检:点头样张口呼吸. 双肺听诊闻及干湿性哕音,心脏听诊有”早搏”,诊 断为晚期左乳房癌.1d后死亡.该患者曾服用过 洋地黄类药物,心电图酷似AD,实系呼吸肌肌电 (REG)伪差. 心电图示窦性P波按序出现,外形直立稍尖. 电压,时限正常,直接连续显示的P1P2为0.60s (1O0次/rain).P-R间期0.12s,QRS呈RS型.T 波呈直立圆拱型,高达0.2mv.全图可见两种提 前的QRS,外形和窦性者类同,惟后继T波低平. 属时相性室内差传之T改变:?房性期前收缩 ? 临床实践? (PAS):P’4,9,提前QRS前均有P’,P-P(联律)时 间0.44,0.52s;?交接区性期前收缩(PJS):有 R’3,8,12,15,l8,R—R’(联律)时间为0.38,0.4 s.如能注意此R3前箭头所示处为REG之伪P 波.便不易将R’3误诊为房性异位P’而判为PAS. 全图共有6次”“均表现为高频细颤波前有伪P 之特征,开始时可为小波曲折,酷似P波故称之为 伪P.伪P波可重迭于P波(P6)上,或者P波附近 (如P’9),此时极易误诊为AD.fl,房肌有效不应 期的最短极限为0.09S.若无房内阻滞,绝不会在 (1.O9s之间出现2次P波.本图P’9距伪P波仅 o.07S,易误诊为AD.P6处系两种P波的重 迭.似也支持AD.这不可称为房性融合波.P3,5 呈双峰,P7变低,系位于PAS或PJS后窦性序列 位置上.可判为房内差异性传导之P变形.见图 1,2 图l入院时心电图表现(AVF导联) 图2应用西地兰0.2mg后30rain心电图表现(AVF导联) 心电图诊断:窦性心律,频发PAS和PJS伴时 相性室内差传之T改变,房内差传,REG伪差. 讨论 REG伪差,为20世纪心电学史上一次最大的 误诊.由Bay及Adams于1932年报道的3例中 的第l例,被不少心脏病学权威着作转辗引为AD 之典型病例,心电学大师Chung也有此类病例报 告.遗憾的是l966年经Higgin检查后发现均是 作者单位:200072上海市闸北区彭江医院 由PEG误诊.由于误诊普遍存在,使得Lewis等 名家对AD的存在持怀疑或否定态度.然而,判定 AD为REG的误诊,决不是否定AD存在的充足 理由.实验及电生理检测已证实AD确实存在,但 不等于对某些REG伪差误为AD的认可. 只要掌握REF在体表心电图上表现的本质特 征.警惕其模仿AD的可能,认真鉴别;对于REG 或AD的确定诊断,都是完全可能的. REG有以下特点:?伪P波之后,必定伴有500 , 3000次/min的高频细颤(高0.01t0.05my)波, 持续时间大多lt;1.0S.伪P波宽0,03S,高0.2 mv左右.决不可能仅有伪P波而无高频细颤波, 无伪P波,仅有高频细颤波的情况却可存在.?伪 P波可骑跨于P波,P—R段,ST,T波T—P段之任 一 部位,不受心电波段的影响,也不影响心电波段 的出现序列.多见于?,?,AVF导联,胸导联上 少见.?伪P波(和/或高频细颤波)和呼吸动作有 同步性,且必定出现于吸气伊始(可见此患者体态 伴有耸肩,张口,仰颈,扩胸动作).伪P之问的间 距无规律可循.这是和房性并行心律所不同的,伪 P波不会下传心室出现QRS.当吸气可引起QRS 波形改变时,则伪P波必定和这种QRS改变相关. 屏气试验可验证,呼吸描记器记示则是有力的客观 佐证资料.?伪P波(和/或高频细颤波)不是心脏 肌电而是体内呼吸辅助肌活动使然,只要有REG 存在,”易机,易地,易电源”并不是排除心电伪差的 证明,REG本身即是心电伪差,”三易”无法消除, 除非恰遇REG短暂消失.?REG源于呼吸困难, 但其出现并不提示预后不良. 此种伪差的意义可误导人们认为是房性心律 失常,对心律失常造成分析时的困惑.本例应用西 地兰之前即有此种改变,应用后(下条)依然,故与 洋地黄药物无关.不可作为洋地黄致AD,并导致 死亡的佐证.死因系基于严重疾病的背景,与心电 改变无内在联系. (上接l97负) 问题分