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临床研究妊娠报告表 方案名称： 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数 标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。 *研究者姓名： 1. 患者之前发生严重不良事件？□ 是 □ 否*研究药物名称： 事件 1. 患者之前发生严重不良事件？ □ 是 □ 否 *研究药物名称： 事件 2. 患者信息： *出生信息： / / *性别： 女性 □ d d m m y y y y 3．妊娠信息 日期： 本次月经 诊断怀孕预产期 *怀孕状态 dd mm yyyy dd mm yyyy 继续妊娠 □ □估计 □估计 分娩 □ 诱导流产 □ 自然流产 □ 异位妊娠 □ 未知 □ 失访 □ □死亡 （死胎、产后死亡） / / dd mm yyyy 死亡日期 *说明死亡原因： 联系人： 电话： 传真： 4.*胎儿/婴儿的转归 转至 X 部分 □ 继续妊娠 6 □出生缺陷*（身体/染色体异常）请详细说明： □ 正常婴儿 5 □ 未知 6 □其他缺陷*（非身体异常、早产）请详细说明： □ 失访 6 方案名称：研究中心编号： 患者编号： □首次 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数 *不良事件的严重性 不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严