公共场所集中空调通风系统卫生检测基本情况登记表.docx

NCCDC(原 NCCDC(原)—320—03 基 本 情 况 共 页 第 页 单位名称： 单位名称： 地址： 宾馆星级： 空调系统启用时间： 建筑用途： （本项仅供住宿类场所填写） 总建筑面积： m2 年 月 日 空调系统上次清洗时间：□ 开业后从未清洗 □ 于 年 月 日自行清洗 □ 于 年 月 日请有资质的清洗公司清洗 集中空调系统概况 （以下部分请委托单位工程专业人员填写） 集中空调类型：□ 集中式空调系统（主要空气处理设备及风机均集中设置在机房内） □ 半集中式空调系统（除机房内有空气处理设备以外，在各房间还有二次处理设备，如：风机盘管） 空调制冷介质：□ 全空气 □ 空气—水 □ 全水 □ 制冷剂 新风系统：新风系统数量： 套（1 台新风处理机及连接的所有管道算 1 套） 新风口数量： 个（新风口指室外空气进入新风机组的墙面进风口） 集 新风口 1 的尺寸： cm× cm 中 新风口 2 的尺寸： cm× cm 空 调 新风口 3 的尺寸： cm× cm 通 注：小于20 套填1 行，小于40 套填2 行，小于60 套填3 行。 风 系 送风系统：送风口总数： 个 位于同一主风管上的 5 个送风口的面积： 统 主风管 1 主风管 1： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 主风管 2： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 主风管 3： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 注：小于20 套填1 行，小于40 套填2 行，小于60 套填3 行。 冷却塔数量： 台 冷凝水排放口： 个 设计使用人数： 人 供清洗、消毒用的可开闭窗口：□ 有 □ 无空气净化系统种类：□ 低效过滤器 □ 中效过滤器 □ 高效过滤器空气消毒系统种类：□ 紫外线 □ 高压静电吸附 □ 光催化 □ 臭氧 □ 其他： 接上表 共 页 第 页 集中空调类型：□ 集中式空调系统 □半集中式空调系统 空调制冷介质：□ 全空气 □ 空气—水 □ 全水 □ 制冷剂 新风系统：新风系统数量：套 新风系统：新风系统数量： 套 新风口数量： 个 新风口 1 的尺寸： cm× cm 新风口 2 的尺寸： cm× cm 新风口 3 的尺寸： cm× cm 通 送风系统：送风口总数： 个 位于同一主风管上的 5 个送风口的面积： 主风管 1 主风管 1： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 主风管 2： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 主风管 3： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 型 冷却塔数量： 台 冷凝水排放口： 个 二 设计使用人数： 人 供清洗、消毒用的可开闭窗口：□ 有 □ 无空气净化系统种类：□ 低效过滤器 □ 中效过滤器 □ 高效过滤器空气消毒系统种类：□ 紫外线 □ 高压静电吸附 □ 光催化 □ 臭氧 □ 其他： 集中空调类型：□ 集中式空调系统 □半集中式空调系统 空调制冷介质：□ 全空气 □ 空气—水 □ 全水 □ 制冷剂新风系统：新风系统数量： 套 新风口数量： 个 集 新风口 1 的尺寸： cm× cm 中 新风口 2 的尺寸： cm× cm 空 调 新风口 3 的尺寸： cm× cm 主风管 1：m2、m 主风管 1： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 主风管 2： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 主风管 3： m2、 m2、 m2、 m2、 m2 系统类 型 冷却塔数量： 台 冷凝水排放口： 个 三 设计使用人数： 人 供清洗、消毒用的可开闭窗口：□ 有 □ 无空气净化系统种类：□ 低效过滤器 □ 中效过滤器 □ 高效过滤器空气消毒系统种类：□ 紫外线 □ 高压静电吸附 □ 光催化 □ 臭氧 □ 其他： 填表人 确认人 填表日期 年 月 日