中医师承临床病案20篇-7.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 2 江西省 2015 县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□） 患者姓名： xx 就诊日期： 2015 年 7 月 6 日性别：女初诊□复诊□出生日期：1954.5.26 发病气节： 大暑 主诉： 头晕不适伴左上肢麻木反复发作 2 年余加重 4 周。现病史： 患者于 2 年前无明显诱因下出现颈肩部疼痛不适，颈部活动不利，未经系统治疗，颈部疼痛不适反复发作。现感头晕症状明显，无视物旋转感，颈肩部疼痛，左上肢麻木不适，逐来我院就诊，颈椎 MRI 示： 颈椎曲度消失，向后形成反弓，C4/5 间盘突出，椎间不稳。我科拟以“项痹”收入住院，入院后一直神清，无畏寒发热，纳可，大小便正常。 既往 xx： 健康状况一般，无急慢性传染病史，有慢性胃炎史，无外伤史，无手术史，无高血压、糖尿病、心脏病史，无按计划预防接种史。 过敏史： 否认食物、药物过敏史。 xx： 发育正常，营养中等，正常面容，无其他阳性体征。脉诊： 脉细舌诊： 舌质淡红，苔薄白辅助检查： 我院拍片示： 颈椎曲度变直，椎体边角变尖部分唇样改变。中医诊断： 项痹痰湿闭阻证 xx 诊断： 颈 椎 病 治疗法： 完善 xx，给予针刺等治疗。其他治疗： 针刺和热敏灸颈部夹脊穴、风池、肩颈、左上肢肩郁、臂脳、曲池、手五里、手三里、外观、列缺、合谷等穴温经通络，静滴疏血通活血化瘀，及颈部牵引辅助支持治疗等。