WS_T 500.46-2016电子病历共享文档规范第46部分：住院病程记录术前小结.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.46-2016电子病历共享文档规范术前小结第46部分：住院病程记录Specification for sharing document of electronic medical record-Part 46 : Inpatient progress note-Preoperative summary2017-02-01实施2016-08-23发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 500.46--2016目次前言范围1规范性引用文件23术语和缩略语4.文档内容构成5文档头规范文档活动类规范5.15.2参与者类规范◆编办量5.3关联活动类规范6文档体规范6.1文档体章节构成6.2病历摘要章节术前诊断章节6.3顺骨6.4既往史章节6.5辅助检查章节6.6手术操作章节10业典费电电电6.7会诊章节116.8治疗计划章节126.9注意事项章节·附录A（资料性附录）术前小结文档示例·15 WS/T 500.46—2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门(急)诊病历；第 3部分：急诊留观病历；一第4部分：西药处方；第5部分：中药处方；一第6部分：检查报告；一—第 7部分：检验报告;第8部分：治疗记录;一第9部分：一般手术记录；第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；第13部分：输血记录；一第14部分：待产记录；-第15部分：阴道分记录；第16部分：剖宫产记录；-第17部分：一般护理记录；一一第18部分：病重(病危)护理记录；一第19部分：手术护理记录；—第20部分：生命体征测量记录；—第21部分：出入量记录；一第22部分：高值耗材使用记录；一第23部分：入院评估；-第24部分：护理计划；一第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；一第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情同意书；一第 32 部分：住院病案首页;第 33部分：中医住院病案首页;一第34部分：人院记录；第35部分：24小时内人出院记录；-第36部分：24小时内入院死亡记录；-第 37部分：住院病程记录‧首次病程记录;1 WS/T 500.46--2016第38部分：住院病程记录日常病程记录；上级医师查房记录；第39部分：住院病程记录疑难病例讨论记录;第40部分：住院病程记录交接班记录;第41部分：住院病程记录转科记录；第42部分：住院病程记录阶段小结；一第43部分：住院病程记录第44部分：住院病程记录抢救记录；一第45部分：住院病程记录会诊记录；一术前小结；第46部分：住院病程记录术前讨论；一第47部分：住院病程记录-第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；·出院记录；一第49部分：住院病程记录死亡记录；-第50部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；-第51部分：住院病程记录-第52部分·住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第46部分。本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本部分起草单位：国家卫生计生委统计信息中心、解放军第四军医大学、华中科技大学同济医学院附属同济医院。本部分主要起草人：孟群、胡建平、徐勇勇、刘丹红、杨鹏、张晓祥、赖金林、张建伟、吴宗盛。1I WS/T 500.46—2016电子病历共享文档规范第46部分：住院病程记录术前小结1 范围WS/T500的本部分规定了术前小结的文档模板以及对文档头和文档体的系列约束。本部分适用于电子病历中的术前小结的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1术前小结文档内容构成基数信息模块文档构成1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息0..1数据录入者信息文档头1..1文档管理者信息1..*文档签名信息0.. *关联活动信息1..1病历摘要章节1..1术前诊断章节0..1既往史章节文档体0..1辅助检查章节0..1手术操作章节0..1会诊章节 WS/T 500.46--2016表1 (续)文档构成信息模块基数治疗计划章节1..1文档体注意事项章节1..15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描