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2023-08-08 发布于云南
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可疑医疗器械不良事件报告表.docx

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可疑医疗器械不良事件报告表可疑医疗器械不良事件报告表报告来源：单位名称：联系地址： A. 患者资料患者姓名：年龄：性别：联系电话：预期治疗疾病：预期作用： B. 不良事件情况事件主要表现：事件发生日期：发现患者知悉时间：医疗器械实际使用场所：事件后果（如选择其他，请在事件陈述中说明）： C. 医疗器械情况医疗器械分类名称：产品名称：商品名称：注册证号：生产企业名称：生产企业地址：企业联系电话：型号规格：产品编号：产品批号：操作人：医院/诊所/家庭/其他： D. 不良事件评价事件发生初步原因分析：事件初步处理情况