中医师承临床病案20篇-4.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 2 江西省 2015 县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□） 患者姓名： xx 就 诊 日 期 ： 2015 年 8 月 3 日主诉： 口交歪斜 4 天余现病史： 患者 4 天前因受寒后发现左侧口角漏水，口角向左歪斜。发病后在私人诊所就诊未见明显好转，今为继续治疗来我科求诊，门诊拟“中医： 面瘫；xx： 面神经麻痹”收住我科。刻下： 患者口角向左歪斜，左侧额纹不明显，左眼未能完全闭合，左侧面部板 滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角漏气，左耳后完骨处有疼痛感。无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，二便可既往史： 平素体健，有慢性胃炎史，左侧视神经衰弱致左视力差；无急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史，无输血史，无糖尿病、高血压病、心脏病史， 无按计划预防接种史。 过敏史： 否认食物、药物过敏史。 xx： 发育正常，营养中等，面瘫面容，自主体位，无其他阳性体征。 脉诊： 脉细舌诊： 舌质淡红，苔薄白 辅助检查：无中医诊断： 面瘫病风寒外袭证 xx 诊断： 面神经麻痹治疗法： 完善 xx，与穴位针灸治疗。其他治疗： 给予针刺和热敏灸阳白、印堂、太阳、四白、鱼腰、下关、地仓、人中、承浆、翳风、合谷等穴位通经活络、温经补气等，静脉滴注疏血通、甲钴胺营养神经，面部推拿及热敷辅助治疗。性别：男初诊□复诊□出生日期：1962.3.29 发病气节： 大暑