门诊患者健康促进评估单.docx

门诊患者健康促进评估单 某某人民医院门诊患者健康需求评估单 主诊医师初步诊断评估日期 一、患者基本信息 姓名： 年龄： 性别： 职业： 联系方式： 1. 您的文化程度是： 初中以下（ ） 高中（ ） 大学以上（ ） 2. 您的婚姻状况是： 未婚（ ） 已婚（ ） 离异（ ） 丧偶（ ） 3. 您的营养状况是： 正常（ ） 偏胖（ ） 偏瘦（ ） 4. 您的吸烟状况是： 无（ ） 有（ ） 年数（ ） 数量（ ） 5. 您的饮酒状况是： 无（ ） 有（ ） 年数（ ） 数量（ ） 6. 您的经济状况是： 好（ ）